撤機與自主呼吸實驗課件

1、撤機和自主呼吸試驗撤機和自主呼吸試驗基本概念一、永久的脫離呼吸機，常常有拔除人工氣道。這個在病人能完全自行呼吸時能做到（Discontinuation,脫機) 。二、撤機過程是逐步減少支持力度，經(jīng)常是用逐步下降呼吸支持力度的模式，這個常在病人能夠做一些，但是不能完全自行呼吸時實施（weaning、撤機) 。 基本概念一、永久的脫離呼吸機，常常有拔除人工氣道。這個在病人 總體上，快速發(fā)生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉復(fù)蘇，藥物過量，哮喘發(fā)作）可以較好的停用呼吸機。相反的，撤機過程經(jīng)常伴隨著緩慢的肺部恢復(fù)。 總體上，快速發(fā)生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉復(fù)蘇，藥物過量 脫機、撤機策略的重要性撤機過程達

2、到40%的病人呼吸機時間。恰當?shù)暮粑鼨C使用過程管理是很重要的。明確的、呼吸機管理目標應(yīng)該是使病人脫離呼吸機越早越好。延遲的脫機導(dǎo)致病人暴露于沒有必要的感染危險、牽扯傷、需要更多鎮(zhèn)靜、氣道損傷、更加多的費用。 脫機、撤機策略的重要性撤機過程達到40%的病人呼吸機 脫機、撤機必須予恰當?shù)谋O(jiān)護、小心謹慎。但是提前拔管也有自己的問題：失去氣道保護，心血管應(yīng)激，臨界理想的氧交換，肌肉超負荷和疲勞。肌力超負荷和疲勞特別需要引起重視，一般需要24小時以上的時間讓疲勞的呼吸肌力恢復(fù)（比如：重新插管或高參數(shù)呼吸機支持） 脫機、撤機必須予恰當?shù)谋O(jiān)護、小心謹慎。但是提前拔管也有自己什么是撤機的時機？一般說來，病人的

3、下呼吸道疾病穩(wěn)定并恢復(fù)，撤機就應(yīng)該考慮開始。什么是撤機的時機？一般說來，病人的下呼吸道疾病穩(wěn)定并恢復(fù)，撤撤機與自主呼吸實驗課件基本撤機指標1、原發(fā)疾病穩(wěn)定、改善2、氧合指數(shù)=3003、呼吸驅(qū)動力良好4、心血管穩(wěn)定應(yīng)用最小量強心藥和血管收縮藥Critical care ake grenvik,md基本撤機指標Critical care ake grenvi 當病人達到這些標準后，需要脫機潛力實驗來評估，一般包括自主呼吸時候沒有使用呼吸機支持或極少使用呼吸機支持（如T管實驗，用1-5cmH2O的CPAP的檢測或者是5-7cmH2O的呼吸機壓力支持。 當病人達到這些標準后，需要脫機潛力實驗來評估，一

4、般包括自主撤機與自主呼吸實驗課件預(yù)測脫機成功的指標 預(yù)測脫機成功的指標 呼吸力學(xué)參數(shù)1、MV15L/min2、MIF-25cmH2O3、f/vt1054、work5j/min(排除氣管插管工作)5、PTI0.15呼吸力學(xué)參數(shù)1、MV13基于肺順應(yīng)性，阻力，VD/VT，PaCO2和f/Vt的撤機評分3撤機指數(shù)（PTI*在PaCO2達到40mmhg時MV/Vt）13神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 病人的評估指標 病人的評估指標 沒有：呼吸困難過度肌力使用腹部矛盾運動激動、焦慮，心動過速 沒有： 這些標準都沒有100%的敏感性和特異性，相反的1個小時的自主呼吸實驗觀察f/vt,呼吸困難，過度肌力使用是更加簡單、

5、可靠的方法。 這些標準都沒有100%的敏感性和特異性，相反的1個小時的自 這些程序應(yīng)該在達到基本要求的病人（除了以前各種理由不能永久脫機的病人）上每天都做。自主呼吸實驗使用簡單的臨床觀察指標可以提示成功的脫機，甚至以上復(fù)雜的綜合指標都不支持的情況下。 這些程序應(yīng)該在達到基本要求的病人（除了以前各種理由不能永久 撤機后拔出人工氣道需要另外的考慮。第一，人工氣道拔出的病人應(yīng)該有保護氣道的能力。第二，呼吸衰竭復(fù)發(fā)需要呼吸機支持的危險需要在拔管前再次評估。 撤機后拔出人工氣道需要另外的考慮。尚不能撤離呼吸機的病人處理 尚不能撤離呼吸機的病人處理 查找導(dǎo)致不能脫機的原因 1、呼吸驅(qū)動能力衰竭，包括患者中

6、樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或者藥物因素2、氧合差，因為呼吸系統(tǒng)壓力下降或者氧濃度下降導(dǎo)致快速的氧飽和度下降3、心血管系統(tǒng)的衰竭，包括因為兒茶酚釋放肺水腫，脫機后冠脈缺血、肺水腫導(dǎo)致的心律失常、低血壓。4、肌力衰竭包括異常呼吸阻力導(dǎo)致的負荷過量、疲勞，代謝原因?qū)е碌募∪飧蓴_ 查找導(dǎo)致不能脫機的原因 1、呼吸驅(qū)動能力衰竭，包括患者中樞神 一般最多的呼吸機依賴原因是呼吸肌的負荷超過了呼吸肌的能力。 一般最多的呼吸機依賴原因是呼吸肌的負荷超過了呼吸肌的能力。 一旦呼吸機依賴的原因確定，應(yīng)該制定處理方案（比如改善呼吸驅(qū)動能力、改善心臟功能、改善氣體交換），盡管如此，管理呼吸機控制病人呼吸機的負擔在維持病人理想的呼吸

7、肌功能上是非常重要的。 一旦呼吸機依賴的原因確定，應(yīng)該制定處理方案（比如改善呼吸驅(qū)呼吸機模式區(qū)分 呼吸機模式區(qū)分 接近全支持的如ACV模式全支持的概念有2個優(yōu)點，第一是使肌肉疲勞的最小化。第二是管理上很簡單、不需做決定（除了每日要做自主呼吸實驗評估撤機）。接近全支持的如ACV模式 這兩個優(yōu)點都需要使用恰當?shù)耐椒绞?。特別是觸發(fā)、循環(huán)方法與病人的努力同步配合。否則會出現(xiàn)高的肌肉負荷，增加呼吸肌疲勞的危險。合適的呼吸機設(shè)定、有時候在呼吸機拮抗時恰當?shù)逆?zhèn)靜可以減少負荷 這兩個優(yōu)點都需要使用恰當?shù)耐椒绞?。特別是觸發(fā)、循環(huán)方法與部分支持模式。 部分支持模式。 部分支持的優(yōu)點很多，第一，在撤機方面逐步撤

8、機比突然撤機更加適應(yīng)，特別是病人長期呼吸機支持和合并心血管疾病的。第二，部分支持病人胸腔內(nèi)壓比全支持低，可能導(dǎo)致更低的肺氣壓傷和心血管抑制。第三，應(yīng)用部分支持有利于肌肉恢復(fù)。 部分支持的優(yōu)點很多， 支持比例較矛盾，一方面疲勞的肌肉需要休息恢復(fù)，另外方面長期支持顯然會導(dǎo)致肌肉萎縮。一個理想的平衡可能就是維持接近正常的肌肉負荷，同時病人又感覺舒適，在部分支持時肌肉沒有疲勞。 支持比例較矛盾，一方面疲勞的肌肉需要休息恢復(fù)，另外方面長期撤機與自主呼吸實驗課件撤機與自主呼吸實驗課件撤機過程中比較重要的3個問題 撤機過程中比較重要的3個問題 一、撤機積極和保守的平衡目前報道撤機的方案非常多，合適的撤機方案

9、可能使用重插管率評價比較合適（在24-48小時內(nèi)重新插管的病人比例）。當重新插管比例非常低（20%）,應(yīng)該考慮撤機過于積極。一、撤機積極和保守的平衡目前報道撤機的方案非常多，合適的撤機第二、病人與呼吸機的同步在部分支持階段，患者應(yīng)盡可能與呼吸機保持同步，并且使非必須的鎮(zhèn)靜劑的量最小化，減少患者非必須的肌肉負擔，并且需要提供合適的睡眠，其中調(diào)整觸發(fā)靈敏度、流量調(diào)整很重要，流量觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)。第二、病人與呼吸機的同步第三、病人的負荷特點 第三、病人的負荷特點 撤機與自主呼吸實驗課件撤機與自主呼吸實驗課件撤機與自主呼吸實驗課件不同撤機方法的比較 不同撤機方法的比較 撤機與自主呼吸實驗課件撤機與自主

10、呼吸實驗課件 這兩項大樣本臨床試驗比較了T管/ACV、IMV、標準PS（psv）撤機，表明1個項目表明PS更好，另外一項表明T管/ACV在較長期（數(shù)天）呼吸機支持病人更加優(yōu)越。 這兩項大樣本臨床試驗比較了T管/ACV、IMV、標準PS（ 其次，兩項試驗提供了一下信息：1、撤機策略明顯影響預(yù)后、撤機時間在不同模式下可以成倍增長。2、撤機努力需要更加積極，這個需要頻繁地脫機試驗、頻繁地用撤機程序調(diào)整支持條件。3、需要密切監(jiān)測呼吸機疲勞以防止撤機過于積極。4、兩項研究都說明有很多病人以往認為呼吸機依賴的最終安全脫機了，因此強調(diào)要每日評估脫機重要性。 其次，兩項試驗提供了一下信息：脫機是否能自動化 脫

11、機是否能自動化 呼吸機的新進展提供了很多新的呼吸模式，但是自動化呼吸機撤機缺乏對病人的變量，是僅僅依靠潮氣量和分鐘通氣量，所以使用的潛力比較有限，并且在設(shè)置了高的潮氣量和分鐘通氣量指標后撤機可能延遲。 呼吸機的新進展提供了很多新的呼吸模式，但是自動化呼吸機撤機撤機與自主呼吸實驗課件合理化撤機的過程 合理化撤機的過程 一、一旦初步撤機標準達到，撤機就應(yīng)該考慮。盡管有很多撤機預(yù)測指標，短時CPAP，低幅度的PS.，但是自主呼吸試驗是比較簡單的，可能是最佳的方案。 一、一旦初步撤機標準達到，撤機就應(yīng)該考慮。盡管有很多撤機預(yù) 二、病人不能在以上試驗中撤離的應(yīng)該執(zhí)行撤機程序而不是應(yīng)用控制通氣休息 二、病

12、人不能在以上試驗中撤離的應(yīng)該執(zhí)行撤機程序而不是應(yīng)用控 三、選擇模式的考慮因素:1、壓力目標的模式在自主呼吸中較容量目標、流量限制的模式提供的同步、肌肉生理更佳。2、聯(lián)合多重呼吸模式增加了撤機的復(fù)雜性如（IMV+PS），可能不必要，兩種模式應(yīng)該調(diào)整到比較積極的程度。 三、選擇模式的考慮因素: 3、如果需要用后備通氣，應(yīng)用壓力控制或者MMV模式比規(guī)律的IMV對病人更加舒服。4、一旦撤機計劃實行，必須進行規(guī)律性的評估和調(diào)整（如：每4小時1次）以提供積極的并且安全的撤機 3、如果需要用后備通氣，應(yīng)用壓力控制或者MMV模式比規(guī)律的撤機與自主呼吸實驗課件自主呼吸試驗的操作與應(yīng)用 自主呼吸試驗的操作與應(yīng)用

13、Only a Test?Only a Test? 定義自主呼吸試驗(SBT)是指運用T 管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機械通氣的病人,通過短時間(30 min 2 h)的動態(tài)觀察, 以評價患者完全耐受自主呼吸的能力, 借此達到預(yù)測撤機成功可能性的目的。 定義自主呼吸試驗(SBT)是指運用T 管或低水平支持的自主基本情況在國外, 以T 管脫機為代表的自主呼吸試驗應(yīng)用于臨床已有多年歷史，近10年將低水平持續(xù)氣道正(CPAP)和壓力支持通氣(PSV)兩種通氣模式納入SBT。基本情況在國外, 以T 管脫機為代表的自主呼吸試驗應(yīng)用于臨床撤機與自主呼吸實驗課件應(yīng)用時機插管上機超過24 h 后,每天

14、早上6:00 7:00進病人符合以下條件：1、原發(fā)疾病得到控制, PaO2/FiO2150 3002、PEEP 5 8 cm H2O3、FiO2 0.4 0.5,f/VT 7.25,4、咳嗽反射良好5、血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需要量少應(yīng)用時機插管上機超過24 h 后,每天早上6:00 7:0 因此原則上每天只需進行一次SBT,成功則可考慮撤機; 失敗后應(yīng)立即返到試驗前通氣模式和參數(shù)設(shè)置 因此原則上每天只需進行一次SBT,成功則可考慮撤機; 失敗試驗方法SBT 的試驗方法有三種, 即: T 管試驗、低水平(5 cm H2O)CPAP 和低水平(5 7 cmH2O)PSV試驗方法SBT 的試驗

15、方法有三種, 即: T 管試驗、低水平T 管試驗T 管試驗是指將T 管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連, 利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體,保持FiO2 不變,患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。T 管試驗T 管試驗是指將T 管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接撤機與自主呼吸實驗課件撤機與自主呼吸實驗課件撤機與自主呼吸實驗課件撤機與自主呼吸實驗課件 1997年Esteban 等 比較T 管試驗與低水平(7 cmH2O)PSV兩種試驗方式,研究表明低水平PSV組試驗成功率高于T 管方式組,但 48 h 后撤機成功率兩組無顯著性差異, 表明兩種試驗方式臨床價值相當。 低水平CPAP低水平CPAP是指將通氣模式改為

16、CPAP, 保持氣道內(nèi)正壓為5 cm H2O,FiO2 維持不變.目前認為慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和左心功能不全患者選擇該試驗方式作 SBT 比較適合，低水平CPAP低水平CPAP是指將通氣模式改為CPAP, 保 者選擇該試驗方式作 SBT 比較適合。因低水平CPAP 可維持COPD患者小氣道開放、對抗 PEEPi引起的呼吸功增加 ; 可降低左心功能不全患者的左心負荷,使試驗更加安全、試驗成功率更高, 但拔管 者選擇該試驗方式作 SBT 比較適合。因低水平CPAP 可低水平PSV低水平PSV是指將通氣模式改為 PSV, 壓力支持水平保持在5 7 cmH2O,FiO2 維持不變。低水平P

17、SV低水平PSV是指將通氣模式改為 PSV, 壓力支 是帶機試驗方式, 如果需終止試驗,能以極快的速度返回試驗前模式, 給予通氣支持,而T 管試驗返回試驗前模式需要較長時間, 安全性不及帶機試驗方式。同時帶機試驗方式無需斷開呼吸機, 直接調(diào)節(jié)模式與T 管試驗方式比較操作更加簡便。 是帶機試驗方式, 如果需終止試驗,能以極快的速度返回試驗前 試驗持續(xù)時間目前認為SBT 持續(xù)時間應(yīng)在30 120 min年輕患者30 min 足以判斷其自主呼吸能力; 老年或體弱多病患者30 min不足以完全判斷自主呼吸能力, 應(yīng)延長其SBT 時間 試驗持續(xù)時間目前認為SBT 持續(xù)時間應(yīng)試驗過程評價 試驗過程評價 3 分鐘 SBT試驗實施3m in SBT 期間, 醫(yī)師應(yīng)在床旁密切觀察患者的生命體征。 3 分鐘 SBT試驗 3 分鐘 SBT試驗標準當患者情況超出下列指標時應(yīng)中止SBT, 轉(zhuǎn)為機械通氣:淺快呼吸指 數(shù) (RVR ) 8 次m in 或 35 次m in; 心率 140 次m in 或變化 4m l/kg; SaO2 90%。 3 分鐘 SBT試驗標準當患者情況超出下列指SBT 成功標準1、SpO2 85% 90%, PaO2 50 60mmHg，pH 7.32，PaCO2 增加10 mmHg。2、HR 120 140 次/min,或 改 變 20次