冠心病的護(hù)理課件

1、第六節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理 心絞痛、心肌梗死1 第六節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理 心絞痛、 冠狀動脈2 冠狀動脈2 動脈粥樣硬化粥樣斑塊3 動脈粥樣硬化粥樣 4 4 定義 是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。 統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 概 述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄5 定義 概 冠心病 概 述 高血壓糖尿病血脂異常危險因素其他年齡性別6 冠心病 概 分型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 概 述7 分型 概 概述護(hù)理評估護(hù)理措施 心絞痛護(hù) 理 問題護(hù)理目標(biāo)

2、 8 概護(hù)理評估護(hù)理措 一、概 述概 念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。9 一、概 述 冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的需求增加 心肌血液的供應(yīng)減少 發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化 10 冠狀動脈的供血與 二、護(hù) 理 評 估 健康史1身體狀況2心理社會狀況3輔助檢查4治療要點(diǎn)511 二、護(hù) 理 評 (一) 健康史詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。有

3、無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。12 (一) 健康史 (二) 身心狀況部位 性質(zhì) 持續(xù) 時間 誘因 緩解 方式癥狀13 (二) 身心狀 (二) 身心狀況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。14 (二) 身心狀 (二) 身心狀況性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。15 (二) 身心狀 (二) 身心狀況誘因：常由體力勞動、情

4、緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在勞累之后。16 (二) 身心狀 (二) 身心狀況持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。17 (二) 身心狀 (二) 身心狀況緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。18 (二) 身心狀 (二) 身心狀況體征：發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。19 (二) 身心狀 （三）心理社會狀況 緊張、焦慮、恐懼或抑郁。 20 （三）心理社會 （四）輔助檢查 心電圖 放射性核素檢查 冠狀動脈造

5、影 有確診價值靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測21 （四）輔助檢查 （五）治療要點(diǎn) 1發(fā)作時治療 立即休息；應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑 ，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。22 （五）治療要點(diǎn)2 （五）治療要點(diǎn) 2緩解期治療 控制危險因素，避免誘因。 使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。 行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。23 （五）治療要點(diǎn) 主動脈冠狀動脈旁路移植24 主動脈冠狀動脈 三、護(hù)理問題1. 急性疼痛：胸痛 與冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。2焦慮 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。3. 并發(fā)癥：急性心肌

6、梗死。 25 三、護(hù)理問題25 四、護(hù)理目標(biāo)病人能避免各種誘因，疼痛緩解。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。26 四、護(hù)理目標(biāo)26 四、護(hù) 理 措 施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 527 四、護(hù) 理 措 （一）一般護(hù)理 疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。 28 （一）一般護(hù)理 （二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。29 （二）病情觀察注 （三）用藥護(hù)理

7、硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。30 （三）用藥護(hù)理硝 （四）心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 31 （四）心理護(hù)理 （五）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo) 教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。生活指導(dǎo) 囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，減輕精神壓力。

8、32 （五）健康指導(dǎo)3 概述護(hù)理評估護(hù)理措施 心肌梗死護(hù) 理 問 題護(hù)理目標(biāo) 33 概護(hù)理評估護(hù)理措 一、概 述概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。34 一、概 述 發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化35 發(fā)病機(jī)制：最基本 (一) 健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。3

9、6 (一) 健康史 先 兆(二) 身心狀況發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。37 先 兆(二) (二) 身心狀況疼痛全身癥狀 胃腸道癥狀 心律 失常 休克心衰癥狀 癥 狀38 (二) 身心狀 (二) 身心狀況疼痛：為最早最突出的癥狀。 持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或 數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多 不能緩解。39 (二) 身心狀 心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛：心前區(qū)(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛持續(xù)時間不超過15分鐘；發(fā)作前常有誘發(fā)因素，休息后絞痛逐漸緩解；舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩

10、解。急性心肌梗死：心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；持續(xù)時間超過15分鐘，有的可達(dá)半小時或更長；休息后疼痛不減輕；舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。 40 心絞痛心肌梗死疼 (二) 身心狀況全身癥狀：發(fā)病12天后可有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右。41 (二) 身心狀 (二) 身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。 42 (二) 身心狀 室性期前收縮以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心

11、肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。 (二) 身心狀況心律失常：43 室性期前收縮 (二) 身心狀況休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。44 (二) 身心狀 (二) 身心狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。45 (二) 身心狀 (二) 身心狀況 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征。體 征

12、46 (二) 身心狀 (二) 身心狀況乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥47 (二) 身心狀 （三）心理社會狀況恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度 及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。48 （三）心理社會 （四）輔助檢查心電圖檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈造影 放射性核素檢查超聲心動圖49 （四）輔助檢查心 異常T波ST上移病理性Q波ST恢復(fù)，T波倒置心電圖特征性改變50 異常T波ST上移 （四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T 出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CK AST LDH血肌紅蛋白增高51 （四）輔助檢查實(shí) （五）治療要點(diǎn)解除疼痛

13、 再灌注心肌 對癥治療 其他治療 52 （五）治療要點(diǎn)5 （五）治療要點(diǎn) 哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。 或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛53 （五）治療要點(diǎn) （五）治療要點(diǎn)再灌注心肌 冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內(nèi) 閉塞的冠狀動脈再通 心肌再灌注54 （五）治療要點(diǎn)冠 溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通55 溶栓前冠脈狹窄溶 （五）治療要點(diǎn)其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。 56 （五）治療要點(diǎn)其 三、護(hù)理問題1. 急性疼痛 胸痛

14、 與心肌缺血壞死有關(guān)。2活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4有便秘的危險 與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 57 三、護(hù)理問題57 四、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 558 四、護(hù)理措施一般 （一）一般護(hù)理休息與活動 絕對臥床休息1-3天 床上行肢體活動第4天 坐椅子上進(jìn)餐、洗漱第2周 病房內(nèi)走動逐步增加活動第3周59 （一）一般護(hù)理休 飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/m

15、in，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（一）一般護(hù)理60 飲食護(hù)理 在最 保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸； 囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理61 保持大便通暢 （二）病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。62 （二）病情觀察安 （三）用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間。63 （三）用藥護(hù)理嗎 注意溶栓治療是否成功： 胸痛2h內(nèi)基本消失。 心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清CK-M