冠心病藥物治療課件

1、冠心病標準化治療 現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車威脅人們的健康冠心病家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心腦血管疾病具有多種危險因素動脈粥樣硬化冠心病分型 -1979年WHO無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞 (修復型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)不穩(wěn)定型心絞痛 / 非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊

2、破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）藥物治療在穩(wěn)定型心絞痛患者中的地位在相對低危的穩(wěn)定型心絞

3、痛患者中，藥物治療是主要手段，血管重建為輔助治療某些相對高危患者，如糖尿病、ULMCA病變患者、多支血管病變且缺血癥狀嚴重的患者，仍需積極血管重建治療藥物的作用價值分為兩類：1、改善預后的藥物 長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率 主要有：抗血小板藥物、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物 緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等改善預后藥物血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2IIb/IIIa受體ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林抗血小板治療改善預后的藥物氯吡格雷通過選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP激活依

4、賴的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa復合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集CAPRIE研究 氯吡格雷組復合終點較阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單用阿司匹林頓服300mg，2小時達有效血藥濃度，24小時達最大血小板抑制頓服600mg，6小時達最大血小板抑制常用維持劑量 75mg/d-阻滯劑的作用機制 降低交感神經(jīng)張力 防止兒茶酚胺的心臟毒性作用 抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高 和 RAS 間的相互作用: 降低血壓 緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配） 改善心肌重構(gòu) 減慢心率 減少心律失常

5、（包括復雜室性心律失常） 提高心室顫動閾值 降低猝死ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004 -阻滯劑的禁忌癥 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 II、III度房室傳導阻滯 支氣管哮喘 (輕中度慢性阻塞肺病 高?；颊呖梢允褂?受體阻滯劑在冠心病中的臨床應用1.急性心肌梗死2.心肌梗死二級預防3.穩(wěn)定性心絞痛4.不穩(wěn)定性心絞痛5.心衰中的應用ACEI/ARB依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦等，均為qd。BP低小劑量開始，適于所有CHD同時伴DM或左室功能不全。 機制：通過抑制ACE或阻斷AgII受體，從而擴張血管，減輕心臟負荷，降低

6、心肌耗氧量；同時擴張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脈內(nèi)血栓形成。HMG-Co還原酶抑制劑（他汀類） 必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均為qn?？刂芁DL100mg/dl.少有肝毒性和肌毒性。監(jiān)測肝功和肌酶。機制：他汀類藥物可以改善內(nèi)皮細胞功能，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊，使動脈粥樣硬化斑塊消退、顯著延緩病變進展、減少心血管不良事件。心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起

7、的臨床綜合征心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯 擴張冠狀動脈心肌供血 擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗 硝酸甘油正確應用舌下含服取坐位，既能預防也應急。 劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。心肌局部缺血時主動脈 BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)-心肌血液重分布冠心病的ABCDE方案Aaspirin 阿司匹林 antianginals 抗心絞痛藥物Bbeta-blocker 受體阻滯劑 blood pressure cont

8、rol 控制血壓Ccholesteml lowing 降脂治療 cigarette quiting 戒煙Ddiet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病Eeducation 醫(yī)學教育 exercise 適當運動1. 降膽固醇、穩(wěn)定斑塊: 抗炎癥 (hs-CRP)、感染 (他汀類)2. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反應: (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制劑)3. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、減少壞死面積: 受體阻滯劑、硝酸鹽類等血小板IIb/IIIa受體 人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其 藥理

9、作用機制非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類抗凝治療主要通過激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用。肝素：為UAP常規(guī)用藥。監(jiān)測APTT低分子肝素：腹部皮下注射，無需實驗室監(jiān)測。不超過8d，癥狀不解，可延長使用。推薦：黃達肝葵鈉 2.5mg 皮下 qd再灌注治療溶栓治療PCI AMI的治療原則時間就是生命10min ECG30min 溶栓90min血管開通AMI一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油靜脈泵入；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑；飲食少量多餐，清淡為主；AMI緊急抗血小板、抗凝治療應當迅速開