醫(yī)院降低病區(qū)口服給藥錯誤風(fēng)險

1、醫(yī)院降低病區(qū)口服給藥錯誤風(fēng)險第一頁，共十七頁。問題陳述 08年2月26日上午，某病區(qū)口服藥盤送至病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，經(jīng)核實是該組首席護(hù)士早上漏發(fā)9位病人早餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服2個小時，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。降低病區(qū)口服藥給藥錯誤風(fēng)險docin/sundae_meng第二頁，共十七頁。尋找問題原因docin/sundae_meng第三頁，共十七頁。口服藥給藥流程護(hù)工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)任組查對空藥盤放在護(hù)士站臺面11：30發(fā)中餐藥17:00發(fā)晚餐藥第二天上午7：30發(fā)早餐藥主班整理藥盤docin/sundae_meng第四頁，共十七頁。魚骨

2、圖人機(jī)法料環(huán)護(hù)士責(zé)任心護(hù)士年資職稱護(hù)士代班護(hù)工發(fā)藥第一相互提醒藥物宣教主班整理藥盤時間藥盤放置位置空藥盤標(biāo)識無空藥盤標(biāo)識工作被打斷工作量大發(fā)藥查對流程欠完善給藥錯誤風(fēng)險護(hù)工送藥盤標(biāo)準(zhǔn)無docin/sundae_meng第五頁，共十七頁。 根據(jù)魚骨圖排列所有原因，科內(nèi)護(hù)士對缺陷產(chǎn)生的主要原因進(jìn)行投票，每人投4票，按得票高低，選出4個主要原因。docin/sundae_meng第六頁，共十七頁。確定主因1.藥盤放置標(biāo)識不清2.發(fā)藥查對流程欠完善3.護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)4. 主班整理藥盤時間、內(nèi)容docin/sundae_meng第七頁，共十七頁。建立和完善一套制度和流程docin/sundae_me

3、ng第八頁，共十七頁。針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施一:藥盤放置區(qū)增加標(biāo)識“已發(fā)藥品”“未發(fā)藥品”改進(jìn)前改進(jìn)后docin/sundae_meng第九頁，共十七頁。針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施二:口服藥盤首席護(hù)士核對無誤后作“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識docin/sundae_meng第十頁，共十七頁。針對發(fā)藥查對流程欠完善：改進(jìn)口服藥的給藥流程主班整理藥盤護(hù)工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)任組查對11：30發(fā)中餐藥17：00發(fā)晚餐藥7：30發(fā)早餐藥空藥盤放在護(hù)士站臺面增加標(biāo)識中班查對前夜班查對確定整理內(nèi)容docin/sundae_meng第十一頁，共十七頁。明確整理空藥盤的內(nèi)

4、容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥，二撕：撕前一天的藥卡。docin/sundae_meng第十二頁，共十七頁。docin/sundae_meng第十三頁，共十七頁。針對護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)措施制定送藥盤標(biāo)準(zhǔn)：1）須接到主班的指令；2）藥盤上無“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識；3）藥盤內(nèi)無剩藥。docin/sundae_meng第十四頁，共十七頁。效果驗證 2008年4-12月份流程執(zhí)行率1、提高了口服給藥安全性；2、優(yōu)化了護(hù)理工作流程，提高了工作效率。docin/sundae_meng第十五頁，共十七頁。分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生docin/sundae_meng第十六頁，共十七頁。標(biāo)準(zhǔn)化列入標(biāo)準(zhǔn)化項目BECD