壓瘡講課課件

1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 心腦一科 劉文學(xué)習(xí)目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心、愛(ài)護(hù)、體貼病人的精神培養(yǎng)學(xué)生觀察、分析和總結(jié)能力1、掌握壓瘡概念2、準(zhǔn)確敘述壓瘡產(chǎn)生的原因、好發(fā)部位 3、掌握壓瘡分期及臨床表現(xiàn)我們要做到什么呢？圖片展示，引入課題壓瘡壓瘡壓瘡局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死填空題1.全身營(yíng)養(yǎng)障礙:營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要因素2.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄3.體溫升高4.矯形器械使用不當(dāng)5. 機(jī)體活動(dòng)或感覺(jué)障礙6.急性應(yīng)激因素壓瘡-內(nèi)源性因素垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡-外源性因素正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生 壓瘡的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？

2、壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38.2,其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)，無(wú)膿液?；颊咦o(hù)理診斷為壓瘡。案例分析評(píng)估危險(xiǎn)因素常用的評(píng)估法有 Braden評(píng)分法普通病房 Norton評(píng)分法老年人1、仰 臥 位2、側(cè) 臥 位猜一猜3、俯 臥 位4、坐位 重點(diǎn)壓瘡好發(fā)部位拓展內(nèi)容 判斷?判斷?臨床用具失禁的管理壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受

3、壓（5方面）避免摩擦力和剪切力的作用保護(hù)患者皮膚,避免局部不良刺激促進(jìn)皮膚血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病鼓勵(lì)患者活動(dòng)實(shí)施健康教育勤翻身勤按摩勤觀察勤更換勤整理勤擦洗關(guān)鍵點(diǎn)六勤期：瘀血紅潤(rùn)期期：炎性浸潤(rùn)期期：淺表潰瘍期期：壞死潰瘍期五、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期重難點(diǎn)壓瘡的分級(jí)國(guó)際分級(jí)方法期期期期瘀血紅潤(rùn)期：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。壓瘡的分期- 期stage1具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過(guò)度受壓；2.保持床鋪干燥平整無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展炎性浸潤(rùn)期：紅腫部位繼續(xù)

4、受壓，血液循環(huán)受阻，靜脈回流障礙，表皮層真皮層發(fā)生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，有水泡形成，極易破潰，有疼痛感。 壓瘡的分期- 期stage2具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。期護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚,預(yù)防感染濕性愈合淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，深及皮下組織及深層組織，表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰后，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛感加重。壓瘡的分期- 期stage3 具體： 1.如瘡面有感染，可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再

5、用無(wú)菌凡士林紗布及敷料包扎。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。2。保濕敷料為瘡面提供一個(gè)適宜的環(huán)境，促進(jìn)新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠 期護(hù)理重點(diǎn)：保持瘡面清潔、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 吸收滲液、抗感染敷料壞死潰瘍期：壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡的分期- 期stage4壞死潰瘍期：壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，

6、造成全身感染。stage4期護(hù)理重點(diǎn)：清除焦痂、去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 。 具體：1.感染瘡面定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用治療藥物。2.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。難以分期的壓瘡 全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期美國(guó)補(bǔ)充的分期方法可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局

7、部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。討論?以患者的頭為中心(身體縱軸平行為長(zhǎng))傷口的長(zhǎng)、寬、深和潛行二維面積的評(píng)估：長(zhǎng)和寬三維面積的評(píng)估：長(zhǎng)、寬、深體積測(cè)量：無(wú)菌生理鹽水注入和回抽測(cè)量 傷口的測(cè)量 拓展傷口測(cè)量二維面積:長(zhǎng)寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測(cè)得深度使用測(cè)量尺拍照頭腳傷口測(cè)量三維面積:長(zhǎng)寬深測(cè)量傷口的深度和長(zhǎng)和寬，其方向用時(shí)鐘描述 工具：傷口尺、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳傷口測(cè)量竇道,瘺管,潛行舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有4厘米的竇道. 使用測(cè)量工具或參照物傷口尺 棉棒 換藥器械時(shí)鐘法發(fā)生壓瘡了，怎么辦？全身治療積極治療原發(fā)病增加營(yíng)養(yǎng)，全身抗感染局部治療根據(jù)各期壓瘡特點(diǎn)采取護(hù)理措施健康教育為輔為主記得要與患者和家屬溝通哦！患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日體溫反復(fù)38.2,其骶尾部皮膚呈