老年慢性心衰進展-西安醫(yī)學會課件

1、老年慢性心力衰竭診治進展蘇 慧西京醫(yī)院老年病科心衰是心臟病最后的大戰(zhàn)場生物學標志物血漿利鈉肽 BNP或NTproBNP (I類，A級) BNP35ng/L，NT-proBNP265.2 mmolL血鉀55 mmoLL伴癥狀性低血壓 (收縮壓90 mmHg)左心室流出道梗阻 (如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)ACEI 改善預后 治療基石 螺內(nèi)酯和依普利酮NYHA 級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益可能與受體阻滯劑一樣，降低心衰患者心臟性猝死率適應癥：LVEF35、NYHAIV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)AMI后、LVEF40，有心衰癥

2、狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)MRA 異軍突起 療效肯定藥物起始劑量目標劑量依普利酮12.5mg，1次/d25-50mg， 1次/d螺內(nèi)酯10-20 mg，1次/d20 mg， 1次/d有益的“生物學效應” 應用3個月，改善心功能，提高LVEF 412個月，延緩或逆轉心肌重構 獨特之處：顯著降低猝死率4l一44適應證 NYHA級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除 非有禁忌證或不能耐受。 NYHA a級心衰患者在嚴密監(jiān)護和專科醫(yī)師指導下也可應用。禁忌癥二度及以上房室傳導阻滯活動性哮喘反應性呼吸道疾病患者-BS 降低猝死 不可或缺 伊伐布雷定 選擇性特異性心臟竇房結起搏電流

3、(If)的抑制劑，減慢心率心衰主要復合終點(心血管死亡或心衰住院)相對風險下降18左心室功能和生活質量顯著改善地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性1.適應證：慢性HFREF已應用利尿劑、ACEI(或ARB)、受體阻滯劑、MRA，LVEF45，仍持續(xù)有癥狀的患者伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(a類，B級)。2應用方法：用維持量0.1250.25 mgd，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?.3750.50 mgd心衰用藥總結 慢性心力衰竭的標準治療及優(yōu)化治療 利尿劑 + ACEI + 阻滯劑 /伊伐布雷定 慢性心力衰竭的強化治療 在標準治療基礎上 加用地高辛、MRA

4、、ARB、伊伐布雷定3ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗的結論不一致，但更傾向于不用。不良反應增加（如低血壓、高鉀血癥、腎功損害）AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。尤其禁忌將ACEI、ARB和MRA三者合用。有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物1血管擴張劑：直接作用的血管擴張劑或受體阻滯劑，在慢性心衰的治療中缺乏證據(jù)2中藥治療：還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。3n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)：研究表明n-3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率4. 能量代謝藥物如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證

5、據(jù)不強。5腎素抑制劑阿利吉侖：臨床試驗顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖后心血管病死率及心衰住院率無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風險6他汀類藥物：目前不推薦此類藥用于治療心衰。7鈣通道阻滯劑：應避免使用CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類8抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰患者血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年13，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。可能加重心衰的藥物噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥：可引起心衰加重并增加心衰住院的風險非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑：可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重慢性心衰的非藥物治療(一) 心臟再同步化治療(CRT)或C

6、RTD 中到重度 (NYHA級)心衰患者，可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質量輕到中度(主要為NYHA lI級)心衰患者應用CRT，可延緩心室重構和病情進展指標：(1)LVEF35 (2) QRS120 ms(二) ICD 降低猝死率，用于心衰患者猝死的一級預防降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失常患者的病死率，用于心衰患者猝死的二級預防慢性HF-PEF的診斷和治療左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，即僵硬度增加 (心肌細胞肥大、間質纖維化)本病可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，也可單獨存在占心衰總數(shù)50(4071)，其預后與HF-REF相仿或稍好HF-PEF的診斷標準有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正?；蜉p度下降(45)，且左心室不大；有結構性心臟病 (如左心室肥厚、左心房擴大)和(或)舒張功能不全；超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。HF-PEF的治療要點尚無一種有效的藥物可改善HF-PEF患者的預后和降低病死率，針對癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療1積極控制血壓：目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即血壓13080 mmHg2. 應用利尿劑3控制基礎疾病和合并癥：如控制