創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位課件

1、創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關(guān)節(jié)脫位ICD號S43.0概述發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當(dāng)上臂過度外展外旋后伸時，肱

2、骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂

3、橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險。并發(fā)癥 (2)關(guān)節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于

4、不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時亦可發(fā)生。康復(fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對年輕人如手法復(fù)位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動脈行經(jīng)胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相對比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個固定的支點(diǎn)，

5、使腋動脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏動消失，肢體麻痹。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位35個月后多可恢復(fù)。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動時間過長，或未及時正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，

6、從而造成肩關(guān)節(jié)活動受限。并發(fā)癥故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要

7、手術(shù)處理。 1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動復(fù)位。治療治療此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。 2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對側(cè)肩前部時，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對照，

8、證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部內(nèi)側(cè)，隔開胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸屈活動，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動。循序漸進(jìn)活動2周后，可去除三角巾，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主活動，輔以理療、按摩。禁用一切被動強(qiáng)制活動。一般術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。治療 (2)手

9、術(shù)步驟患者仰臥，患肩后墊以薄枕，全麻下進(jìn)行手術(shù)。于肩前內(nèi)側(cè)做拐棍樣切口(圖5A)，將皮瓣向外反轉(zhuǎn)，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點(diǎn)。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一并向內(nèi)側(cè)拉開。在鎖骨及肩峰下 12cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峰為止，將其向外側(cè)反轉(zhuǎn)，即可暴露出關(guān)節(jié)的前部（圖5B）。在喙突下切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的肌腱，即可探查其深部的腋動脈及神經(jīng)。治療外展、內(nèi)旋肱骨頭，顯露三角肌與關(guān)節(jié)盂間的空隙，即原來肱骨頭所在的部位，將肱骨頭復(fù)位。將肱二頭肌長頭鍵復(fù)位，清除大結(jié)節(jié)骨折斷端血腫及肉芽組織，勿損傷肩袖，將撕脫骨折塊復(fù)位，用螺絲釘固定。最后依次縫合其肌肉、筋膜和皮膚。術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定的位置和術(shù)后處理與手法整復(fù)者相同。 3