急診PCI圍手術(shù)期抗栓治療課件

1、急診PCI圍手術(shù)期抗栓治療廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 向定成急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時機及時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預(yù)防出血急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療時機、負荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？NSTE-ACS治療指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滯劑高危低危初步計劃介入治療初步計劃保守治療計劃馬上（120min）行血管成形術(shù)計劃早期（72 h）行血管成形術(shù)早期行非介入的應(yīng)激試驗PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班 或epifibatidePCI臨時給予阿昔

2、單抗或epifibatide藥物治療危險分層之前開始抗凝治療不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進行抗凝治療STEMI治療的再灌注策略-ACCSTEMI就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時以上90分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？ 隨后PCI12小時內(nèi)3小時內(nèi)立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上90分鐘內(nèi)能實施PCI直接PCI2/3拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI急診PCI抗凝時機 越早越好ACCP8: NSTE-ACS早期介入策略肝素優(yōu)于LMWH及磺達肝癸鈉中-高?；颊?h內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素急診PCI抗凝藥物選擇 比伐盧定肝素LMWH磺達肝癸鈉L

3、MWH的規(guī)范使用使用簡單：不同品種均有標準用法介入術(shù)中應(yīng)用術(shù)前末次給藥12h，常規(guī)劑量磺達肝癸鈉(安卓)的規(guī)范應(yīng)用介入術(shù)中抗凝：不宜單獨使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑，磺達肝癸鈉劑量為：聯(lián)用2b/3a者：2.5mg未聯(lián)合2b/3a者：5mg比伐盧定的規(guī)范應(yīng)用靜脈注射0.75mg/kg 作為負荷劑量，然后立即靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維持不超過4小時?？鼓委熞⒁忸A(yù)防出血出血史老年人腎功能女性交叉使用抗凝劑低體重腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功

4、能不全時，GFR導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問題Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005出血增加腎臟受損LMWH蓄積TIMI Major Bleeding Among Crossovers15%9%6%3%0%White HD et al. Am Heart J 2006;152:1042Events12%2.53.78.67.8OR = 3.89P = 0.002OR = 2.68P 0.001UFH LMWH(n = 70)LMWH UFH(n = 295)No CrossoverCrossove

5、r避免交叉：SYNERGY結(jié)果急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療首選肝素抗凝和比伐盧定，次選LMWH術(shù)中監(jiān)測ACT：225300s非血栓高危者術(shù)后停用預(yù)防出血同等重要急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時機及持續(xù)時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預(yù)防出血急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療時機、負荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI的基礎(chǔ)NSTE-ACS患者ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滯劑高危低危初步計劃介入治療初步計劃保守治療計劃馬上（120min）行血管成形術(shù)計劃早期（72 h）行血管成形術(shù)早期行非介入的應(yīng)激試驗PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班 或epifibatidePCI臨時給予阿昔單抗或epifibatide藥物治療接受介入治療的NSTE-ACS患者均需三聯(lián)抗血小板治療STEMI治療的再灌注策略-ACC2007STEMI就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時以上90分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？ 隨后PCI12小時內(nèi)3小時內(nèi)立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上90分鐘內(nèi)能實施PCI直接PCI2/3拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/A