缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防課件

1、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防 蘇州市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科周沁1中國(guó)的卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻高危因素中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006)卒中復(fù)發(fā)率高2中國(guó)的卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006)腦血管病死亡率迅猛攀升3與時(shí)俱進(jìn)，首版中國(guó)缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010 出臺(tái)中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):154-1602005腦血管病指南2010缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí) 不同的病因、病理生理機(jī)制、血管損傷的部位、危險(xiǎn)因素及依從性，決定了患者腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不同。應(yīng)對(duì)腦

2、卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層。5中國(guó)缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010 治療點(diǎn)危險(xiǎn)因素控制 非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療 7危險(xiǎn)因素控制高血壓糖尿病血脂異常吸煙飲酒肥胖體育活動(dòng)代謝綜合征8危險(xiǎn)因素控制高血壓-24-24-21-21-24-30-20-100所有卒中致死性卒中非致死性卒中心?？傃苁录=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件發(fā)生率(%)包括7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，評(píng)估降壓治療對(duì)卒中患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的影響循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：降壓治療使卒中患者

3、顯著獲益（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） Stroke. 2003;34:2741-2749.10危險(xiǎn)因素控制高血壓血壓控制目標(biāo)值證據(jù)推薦級(jí)別缺血性腦卒中/TIA140/90mmHg（理想血壓130/80mmHg）II 級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)缺血性腦卒中/TIA +糖尿病+高血壓嚴(yán)格控制血壓130/80mmHgI 級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)指南對(duì)降壓治療的建議11危險(xiǎn)因素控制高血壓選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血 壓治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。 鈣通道阻滯劑較血管緊張素受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢(shì)。一些薈萃研究也顯 示，在減少

4、腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或B受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。指南對(duì)降壓治療的建議12危險(xiǎn)因素控制血糖 ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強(qiáng)化降糖治療組(目標(biāo)水平HbA1c6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組。主要復(fù)合終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)和微血管病變（新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變）的復(fù)合終點(diǎn)。 隨訪5年后，結(jié)果顯示：N Engl J Med 2008;358:2560-72.HbA1c（%）隨訪（月）標(biāo)準(zhǔn)降糖強(qiáng)化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要終點(diǎn)事件

5、的發(fā)生率（%）隨訪（月）標(biāo)準(zhǔn)降糖強(qiáng)化降糖相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降10%強(qiáng)化降糖使HbA1c降得更低強(qiáng)化降糖顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件血糖控制對(duì)2型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）14危險(xiǎn)因素控制血糖控制目標(biāo)證據(jù)級(jí)別糖尿病血糖HbA1c6.5%（高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害）I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)糖尿病+高血壓血壓2.07 mmol/L, 應(yīng)將LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40% (級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))SPARCLSPARCL-DM中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.19指南建議3對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈

6、源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C40% (級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))ASAPATROCAPSPARCL-頸動(dòng)脈亞組中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.20他汀類藥物防治卒中的機(jī)制抗動(dòng)脈粥樣硬化其他抗血栓調(diào)整血壓調(diào)控脂蛋白穩(wěn)定斑塊神經(jīng)保護(hù)21危險(xiǎn)因素控制血脂長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期 監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參 考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時(shí)停藥觀察（ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；老年

7、患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注 意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 指南對(duì)降脂治療的建議22危險(xiǎn)因素控制血脂小結(jié)所有降脂藥物中只有他汀能降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，他汀預(yù)防卒中的機(jī)制是降脂及多效性作用按危險(xiǎn)分層給予卒中患者積極的他汀治療24非心源性缺血性腦卒中抗栓治療缺血性卒中病因分型 (TOAST)大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因 病因不明非心源性缺血性卒中25非心源性缺血性腦卒中抗栓治療抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d） 、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)

8、于高危患者獲益更顯著（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 指南對(duì)抗血小板藥物治療的建議27非心源性缺血性腦卒中抗栓治療不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián) 合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 指南對(duì)抗血小板藥物治療的建議28非心源性缺血性腦卒中抗栓治療單一阿司匹林（50-325mg/d ） （級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)） ，聯(lián)合使用阿司匹林25mg和緩釋雙嘧達(dá)莫200mg bid（級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)），單一氯吡格雷（75mg/d） （a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）都可作為起始治療的選擇。根據(jù)患者危險(xiǎn)因素

9、的多寡、費(fèi)用、藥物耐受性和其他臨床特點(diǎn)來做個(gè)體化選擇。 美國(guó)指南抗血小板治療的新建議29非心源性缺血性腦卒中抗栓治療對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證 據(jù)）。 指南對(duì)抗凝藥物治療的建議30非心源性缺血性腦卒中抗栓治療非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療。如：主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 指南對(duì)抗凝藥物治療的建議31心源性栓塞的病因缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因 病因不明急性心梗和左心室血栓房顫瓣膜

10、性心臟病心肌病與心力衰竭32心源性栓塞的抗栓治療房顫心源性栓塞病因抗栓藥物房顫能接受抗凝推薦華法林： 目標(biāo)劑量：INR:2.03.0(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))不能接受抗凝推薦抗血小板藥物： 氯吡格雷+阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)) 使用華法林者需經(jīng)常檢查INR并調(diào)整華法林劑量指南建議：33心源性栓塞的抗栓治療急性心梗和左心室血栓指南建議：心源性栓塞病因抗栓藥物急性心梗推薦阿司匹林： 劑量：75325 mg/d(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性心梗+左心室血栓推薦華法林： 治療時(shí)間：3月1年 目標(biāo)劑量：INR:2.03.0(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))34心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病心源性栓塞病因抗栓藥

11、物 風(fēng)濕性二尖瓣 有人工生物瓣膜 風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜 二尖瓣關(guān)閉不全 左心房血栓推薦華法林：(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))目標(biāo)劑量：INR:2.03.0(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)) 二尖瓣脫垂 主動(dòng)脈瓣病變推薦抗血小板藥(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)) 風(fēng)濕性二尖瓣 已規(guī)范使用抗凝 有復(fù)發(fā)性栓塞事件 抗凝已達(dá)標(biāo)但仍出現(xiàn)缺血性卒中或TIA推薦華法林+抗血小板(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))二尖瓣環(huán)鈣化推薦抗血小板藥或華法林(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))有人工機(jī)械瓣膜推薦華法林：目標(biāo)劑量：INR:2.53.5(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))指南建議：35心源性栓塞的抗栓治療心肌病與心力衰竭指南建議：心

12、源性栓塞病因抗栓藥物擴(kuò)張性心肌病 華法林(目標(biāo)劑量：INR:2.03.0) 或抗血小板(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)) 心力衰竭抗血小板(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))36非心源性缺血性腦卒中抗栓治療不能口服抗凝劑的患者，推薦單獨(dú)使用阿司匹林 （級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）；聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)與華法令相同，因此不推薦用于對(duì)華法令有出血禁忌癥的患者 （級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） 有高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者（3個(gè)月內(nèi)有卒中或TIA史、CHADS2評(píng)分5-6、機(jī)械或風(fēng)濕性瓣膜?。?，如需要短暫中斷口服抗凝治療，可用低分子肝素皮下注射代替美國(guó)指南對(duì)抗凝藥物治療的建議37大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄7

13、0%99%的患者，推薦實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥 狀、男性、年齡75歲的患者（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 38非心源性缺血性腦卒中抗栓治療建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不建議給頸動(dòng) 脈狹窄70%）的患者，無條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于高齡患者行CAS要慎重

14、（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療 40大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少 1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療 41特殊情況下腦卒中的藥物治療：動(dòng)脈夾層 卵圓孔未閉 高同型半胱氨酸血癥42特殊情況下腦卒中的藥物治療：動(dòng)脈夾層抗栓藥物動(dòng)脈夾層無抗凝禁忌首選靜脈肝素或低分子肝素( 維持活化部分凝血酶時(shí)間5070 s) 華法林（ INR:2.03.0，3月6月） 如仍有動(dòng)脈夾層，則長(zhǎng)期抗血小板有抗凝禁忌抗血小板： 3月6月如仍有動(dòng)脈夾層，則長(zhǎng)期抗血小板指南建議：藥物治療失敗者考慮血管內(nèi)治療或手術(shù)治療43特殊情況下腦卒中的藥物治療：卵圓孔未閉指南建議：抗栓藥物不明原因卵圓孔未閉抗血小板 不明原因卵圓孔未閉合并：深部靜脈血栓房間隔瘤有抗凝指征華法林55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)該進(jìn)行卵圓孔未閉篩查(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。充分藥物治療仍發(fā)生卒中或TIA患者則推薦血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))44特殊情況下腦卒中的藥物治療：卵圓孔未閉（美國(guó)推薦）有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） ；對(duì)于上述患者，缺乏充足的資料來判斷抗凝治療在二