安全環(huán)保監(jiān)理統(tǒng)一用表

1、浙公路（JL）007工程項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)施工方案審批單施工單位：合同號(hào)號(hào)：監(jiān)理單位：編號(hào)：致監(jiān)理工程程師： 現(xiàn)報(bào)上上工程的的專(zhuān)項(xiàng)施施工方案案，請(qǐng)予予審核和和批準(zhǔn)。附件：專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)施工方方案。 專(zhuān)家論論證會(huì)議議紀(jì)要（如如有）。 技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人（簽簽字、公公章）： 年 月 日專(zhuān)家論證情情況描述述是否需要專(zhuān)專(zhuān)家論證證專(zhuān)家論證意意見(jiàn)專(zhuān)家論證意意見(jiàn)的落落實(shí)情況況是詳見(jiàn)專(zhuān)家論論證會(huì)會(huì)會(huì)議紀(jì)要要已落實(shí)相關(guān)各專(zhuān)業(yè)業(yè)監(jiān)理工工程師審審查意見(jiàn)見(jiàn)：經(jīng)審查，已已按專(zhuān)家家組論證證意見(jiàn)補(bǔ)補(bǔ)充完善善。 專(zhuān)業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師： 年 月 日總監(jiān)理工程程師審批批（核）意意見(jiàn)：同意，嚴(yán)格格按xxxxx安全專(zhuān)專(zhuān)項(xiàng)施工工方案實(shí)實(shí)施?；蚧蚪?jīng)審查查，該xx

2、x安全全專(zhuān)項(xiàng)施施工方案案可行，同同意上報(bào)報(bào)指揮部部審批。 總監(jiān)理理工程師師（簽字字、公章章）： 年 月 日建設(shè)單位審審批意見(jiàn)見(jiàn)： （簽字字、公章章）： 年 月 日浙公路（JJL）0099工程項(xiàng)目施工安全生生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)報(bào)告報(bào)審審單施工單位：合同號(hào)號(hào)：監(jiān)理單位：編號(hào)：致監(jiān)理工程程師： 現(xiàn)報(bào)上上x(chóng)xxx工程的的施工安安全生產(chǎn)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估報(bào)告告，請(qǐng)予予審核備備案。附件：施工工安全生生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)報(bào)告。項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字、公公章）： 年 月 日專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師審審查意見(jiàn)見(jiàn)：經(jīng)審查，已已按專(zhuān)家家論證組組意見(jiàn)補(bǔ)補(bǔ)充完善善。 專(zhuān)業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師： 年 月日總監(jiān)理工程程師審核核意見(jiàn)：同意報(bào)備。 總監(jiān)理理工程

3、師師（簽字字、公章章）： 年 月 日建設(shè)單位核核備意見(jiàn)見(jiàn)： （簽字字、公章章）： 年 月 日浙公路（JJL）0599工程項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)方方案審查查記錄施工單位：合同號(hào)號(hào)：監(jiān)理單位：編號(hào)：審查內(nèi)容審查情況描描述監(jiān)理評(píng)價(jià)環(huán)保工作管管理目標(biāo)標(biāo)、環(huán)保保管理制制度、責(zé)責(zé)任制制制定情況況環(huán)保工作管管理目標(biāo)標(biāo)、環(huán)保保管理制制度、責(zé)責(zé)任制已已制定符合要求強(qiáng)制性條文文及經(jīng)批批準(zhǔn)的水水土保持持方案、環(huán)環(huán)境影響響報(bào)告書(shū)書(shū)相關(guān)關(guān)條款的的執(zhí)行情情況強(qiáng)制性條文文及經(jīng)批批準(zhǔn)的水水土保持持方案、環(huán)環(huán)境影響響報(bào)告書(shū)書(shū)相關(guān)關(guān)條款的的已執(zhí)行行符合要求施工人員環(huán)環(huán)保教育育、環(huán)保保交底計(jì)計(jì)劃施工人員環(huán)環(huán)保教育育、環(huán)保保交底計(jì)計(jì)劃已制制定

4、符合要求敏感區(qū)域和和重要部部位環(huán)保保工作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管控控措施可可操作性性敏感區(qū)域和和重要部部位環(huán)保保工作風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管控控措施可可操作符合要求施工場(chǎng)地總總體布置置是符合合環(huán)保要要求施工場(chǎng)地總總體布置置符合環(huán)環(huán)保要求求符合要求環(huán)保技術(shù)措措施費(fèi)用用使用計(jì)計(jì)劃環(huán)保技術(shù)措措施費(fèi)用用使用計(jì)計(jì)劃已制制定符合要求環(huán)保設(shè)備設(shè)設(shè)施配備備情況環(huán)保設(shè)備設(shè)設(shè)施配備備已到位位符合要求應(yīng)急預(yù)案、人人員、設(shè)設(shè)備、物物資情況況應(yīng)急預(yù)案、人人員、設(shè)設(shè)備、物物資已投投入符合要求監(jiān)理審查意意見(jiàn)經(jīng)審查，該該環(huán)境保保護(hù)方案案可行。專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師： 日期： 年 月 日同意，嚴(yán)格格按該環(huán)環(huán)境保護(hù)護(hù)方案實(shí)實(shí)施。總監(jiān)理工程程師（簽簽名、公公章）： 日

5、期： 年 月 日浙公路（JJL）0600工程項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)保保證體系系審查記記錄施工單位：合同號(hào)號(hào)：監(jiān)理單位：編號(hào)：審查內(nèi)容審查情況描描述監(jiān)理評(píng)價(jià) 環(huán)境保護(hù)工工作制度度制定情情況環(huán)境保護(hù)工工作制度度已制定定符合要求環(huán)境保護(hù)工工作組織織機(jī)構(gòu)，職職責(zé)分工工和責(zé)任任范圍環(huán)境保護(hù)工工作組織織機(jī)構(gòu)，職職責(zé)分工工和責(zé)任任范圍已已制定符合要求環(huán)境保護(hù)設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備投入入情況環(huán)境保護(hù)設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備已投投入符合要求現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境保保護(hù)監(jiān)管管機(jī)構(gòu)建建立情況況現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境保保護(hù)監(jiān)管管機(jī)構(gòu)已已建立符合要求環(huán)境保護(hù)管管理人員配備情情況環(huán)境保護(hù)管管理人員已配備備符合要求環(huán)境保護(hù)敏敏感區(qū)和和重要部部位風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管控措措施落實(shí)實(shí)情況環(huán)境保護(hù)

6、敏敏感區(qū)和和重要部部位風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管控措措施已落落實(shí)符合要求監(jiān)理審查意意見(jiàn)經(jīng)審查，該該環(huán)境保保護(hù)保證證體系可可行。專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師： 日期： 年 月 日同意，嚴(yán)格格按該環(huán)環(huán)境保護(hù)護(hù)保證體體系運(yùn)行行?？偙O(jiān)理工程程師（簽簽名、公公章）： 日期： 年 月 浙公路（JJL）0611工程項(xiàng)目 環(huán)環(huán)境保護(hù)護(hù)重要敏敏感性區(qū)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管控清清單施工單位：合同號(hào)號(hào)：監(jiān)理單位：編號(hào)：重要敏感區(qū)區(qū)域本項(xiàng)目所涉涉及分部部分項(xiàng)工工程或路路段與項(xiàng)目線位位關(guān)系施工產(chǎn)生的的 風(fēng)險(xiǎn)因因素對(duì)環(huán)環(huán)境的影影響風(fēng)險(xiǎn)控制預(yù)預(yù)防措施施及保障措施風(fēng)景區(qū)類(lèi)別別.穿越村鎮(zhèn)施施工便道道.飲用水源保保護(hù)區(qū).臨時(shí)施工場(chǎng)場(chǎng)地?fù)P塵排污固廢.監(jiān)理審查意意見(jiàn) 專(zhuān)業(yè)

7、監(jiān)監(jiān)理工程程師： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理理工程師師（簽名名、公章章）： 日期： 年 月 日浙公路（JJL）0622工程項(xiàng)目重要敏感性性區(qū)域施施工環(huán)境境保護(hù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管控控方案審審批單施工單位：合同號(hào)號(hào)：監(jiān)理單位：編號(hào)：致監(jiān)理工程程師：現(xiàn)上報(bào)工程程的施工工環(huán)境保保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管控方方案，請(qǐng)請(qǐng)予審核核備案。附件：重要要敏感性性區(qū)域施施工環(huán)境境保護(hù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管控控方案。項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字、公公章）： 年 月 日專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師審審核意見(jiàn)見(jiàn)：經(jīng)審查，該該重要敏敏感性區(qū)區(qū)域施工工環(huán)境保保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管控方方案可行行。專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師： 年 月 日總監(jiān)監(jiān)理工工程師審審核意見(jiàn)見(jiàn)：同意，嚴(yán)格格按重要要敏感性性區(qū)域施施工環(huán)境

8、境保護(hù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管控控方案實(shí)實(shí)施。 總監(jiān)理理工程師師（簽字字、公章章）： 年 月 日建設(shè)單位核核備意見(jiàn)見(jiàn)：建設(shè)單位相相關(guān)負(fù)責(zé)責(zé)人（簽簽字、公公章）： 年 月 日浙公路（JJL）0633工程項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)工工作檢查查記錄施工單位：合同號(hào)號(hào)：監(jiān)理單位：編號(hào)：工作內(nèi)容日常檢查或或大檢查查工程地點(diǎn)合同段樁號(hào)號(hào)檢查內(nèi)容施工單位自自查情況況監(jiān)理工程師師核查情情況環(huán)保制度、強(qiáng)強(qiáng)制性條條文及相相關(guān)條款款的落實(shí)實(shí)環(huán)保制度、強(qiáng)強(qiáng)制性條條文及相相關(guān)條款款的已落落實(shí)符合要求環(huán)保工作保保證體系系的運(yùn)行行情況環(huán)保工作保保證體系系的已運(yùn)運(yùn)行符合要求施工臨時(shí)場(chǎng)場(chǎng)地排水水排污或或施工現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)排水水系統(tǒng)的的運(yùn)行情情況施工臨時(shí)場(chǎng)場(chǎng)地排水水排污或或施工現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)排水水系統(tǒng)的的已運(yùn)行行符合要求生活區(qū)、施施工區(qū)固固體廢棄棄物的收收集處理理情況生活區(qū)、施施工區(qū)固固體廢棄棄物的收收集已處處理符合要求施工場(chǎng)地及及施工便便道揚(yáng)塵塵控制情情況施工場(chǎng)地及及施工便便道揚(yáng)塵塵已控制制符合要求施工區(qū)域及及施工影影響區(qū)域域的噪聲聲、強(qiáng)光光控制情情況施工區(qū)域及及施工影影響區(qū)域域的噪聲聲、強(qiáng)光光已控制制符合