壓瘡啦啦課件

1、壓瘡護(hù)理及治療新進(jìn)展葉文麗 壓瘡是指局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱為壓力性潰瘍Definition of pressure ulcer壓瘡的定義發(fā)生的機(jī)制 局部組織因長時間受壓持續(xù)缺血、缺氧，無氧代謝產(chǎn)物堆積，對細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用致使細(xì)胞變性、壞死，皮膚彈性降低或消失、褪色，形成水皰或表皮脫落，甚至皮膚組織破潰、糜爛。壓瘡發(fā)生的原因（一） 力學(xué)因素（1）壓力：垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。不論任何部位,局部壓力達(dá)到足夠大和足夠長時間都可發(fā)生壓瘡。人體周邊小脈壓4. 27 kPa (32 mmHg) ,在皮膚受到持續(xù)壓力達(dá)9. 33 kPa (7

2、0 mmHg) 2 h 就會出現(xiàn)不可逆的改變。毛細(xì)血管的內(nèi)壓32mmHg是褥瘡形成的極限。壓瘡發(fā)生的原因（2） 剪切力：是引起壓瘡的第2位原因。剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑肌運(yùn)動的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生剪切力，剪切力比壓力更易致壓瘡，如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流。皮 膚脂 肪肌 肉骨 頭壓瘡發(fā)生的原因（三）全身營養(yǎng)不良或水腫是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因 。（四）其它：皮膚皺褶、吸煙、認(rèn)知功能損害 、疼痛、情緒緊張、活動障礙、失去知覺、受限制的病人等也是壓瘡發(fā)生的重要危險因素。易患人

3、群的評估 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人；老年人；肥胖者；身體衰弱、營養(yǎng)不良者；水腫病人；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；發(fā)熱病人；使用鎮(zhèn)靜劑的病人。（3）俯臥位如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。4）坐位發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。足趾膝部生殖器（男性） 乳房（女性）肩峰面頰和耳 廓1 發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入的，均要及時上報護(hù)理部并登記。2 發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡必須24小時內(nèi)報告護(hù)理部核查并記錄，晚夜班報告護(hù)士長夜總值核查并記錄。3 護(hù)士長每日查看，總護(hù)士長每周查看患者一次，并進(jìn)行評估與指導(dǎo)。護(hù)理人員在護(hù)理記錄單上及時、真實(shí) 詳細(xì)記錄護(hù)士長，總護(hù)士長的見診指導(dǎo)意見。4 科內(nèi)對皮

4、膚壓瘡采取積極的護(hù)理措施，并及時準(zhǔn)確記錄。5 病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科時請務(wù)必認(rèn)真交接皮膚情況，做好記錄并上報護(hù)理部。6 如隱瞞不報一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按相關(guān)制度處理。皮膚壓瘡管理制度皮膚壓瘡登記報告流程院外帶入壓瘡 院內(nèi)發(fā)生壓瘡 難免壓瘡 責(zé)任組長簽字，責(zé)任組長上報護(hù)士長 責(zé)任組長評分，低于16分上報護(hù)士長護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄壓瘡 部分分度并采取積極的護(hù)理措施 護(hù)理記錄單做好詳細(xì)記錄并采取積極的 護(hù)理措施護(hù)士長鑒定壓瘡或難免壓瘡情況，指導(dǎo)護(hù)理措施24小時內(nèi)上報護(hù)理部核查并登記，晚夜班 節(jié)假日報告護(hù)士長 夜總值核查并記錄護(hù)理措施院內(nèi)轉(zhuǎn)科24小時內(nèi)上報護(hù)理部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理國外護(hù)理觀點(diǎn)：積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的

5、一步。護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。如：嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗，失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，其壓瘡的發(fā)生也難以阻止。國內(nèi)護(hù)理觀點(diǎn)：壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理。認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防的這種觀點(diǎn)占主導(dǎo)地位。如：廣東省醫(yī)院分級管理評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：昏迷、截癱病人年壓瘡發(fā)生數(shù)為零。（1）體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具已不斷改進(jìn)，各種翻身床、氣墊床或砂床的應(yīng)用已取的較好的效果。但是最基本的，最簡單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻

6、身，或是病人自己定時變換體位。體位變換可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替地利用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應(yīng)超過2小時。必須嚴(yán)格按要求去做：壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理（2）觀察皮膚：每天最少一次檢查全身皮膚，特別是壓瘡好發(fā)部位，急性期病人可由醫(yī)生、護(hù)士、家屬進(jìn)行。慢性期病人可自己用手鏡檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚有異常時應(yīng)立即采取減輕措施，防止病情發(fā)展。 (3)支撐訓(xùn)練：長期依靠輪椅生活的病人，為了減輕臀部的壓力，應(yīng)練習(xí)雙手支撐床面、椅子扶手等將臀部抬起。如雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對側(cè)臀 部離開椅面，再向另一側(cè)斜。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理（4）避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時即

7、使是很輕的皮膚損傷，也會發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面，因此要特別注意清除床面，座椅上的異物。訓(xùn)練中也要防止外傷 。（5）降低皮膚溫度：組織缺血缺氧時溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性，更易發(fā)生壞死。不合理的使用熱水袋、冰袋等也將影響局部組織代謝和血管收縮而起有害作用。局部可墊茶葉枕。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理（7）加強(qiáng)營養(yǎng)：營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合，蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性進(jìn)行營養(yǎng)供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期，也稱為I度 炎性浸潤期，又稱為II度淺表潰瘍期

8、，又稱為III度壓瘡 壞死潰瘍期，又稱IV度壓瘡 Stage I I期壓瘡 皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。II期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。 IV期壓瘡壓瘡的治療壓瘡的治療要注意創(chuàng)面局部處理和病人全身情況相結(jié)合的綜合治療。 首先、是解除壓瘡區(qū)域的壓迫，否則任何治療都將無濟(jì)于事。其次、要控制影響壓瘡愈合的全身因素，如營養(yǎng)改善，糾正貧血及低蛋白血癥，治療水腫，控制糖尿病等。在

9、綜合治療的基礎(chǔ)上，壓瘡治療可分為保守療法和手術(shù)療法。壓瘡的治療（2）手術(shù)治療：對經(jīng)長期保守治療不愈合，創(chuàng)面肉芽老化，創(chuàng)緣疤痕組織形成，合并有骨關(guān)節(jié)感染或深部竇道形成者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備工作，包括改善全身營養(yǎng)狀況，糾正貧血，控制感染和術(shù)前兩周沖洗創(chuàng)面等。術(shù)中徹底切除壓瘡。然后，根據(jù)創(chuàng)面部位和大小，設(shè) 計 不同的皮瓣?？p合后注意保持有效的負(fù)壓引流，以防止局部滲血，滲液，切口感染和皮瓣壞死。 壓瘡的治療 消毒劑一直被廣泛使用于手術(shù)前準(zhǔn)備及傷口護(hù)理，尤其是感染傷口，雖然消毒劑被證實(shí)能達(dá)到殺菌的效果，卻未能加速傷口的愈合，主要原因是消毒劑對愈合細(xì)胞具有毒性，抗感染的藥物破壞了有再生能

10、力的組織。目前有研究提出以溫鹽水清潔壓瘡傷口取代使用消毒劑的主張，即用37溫水沖洗創(chuàng)面可以去除壞死組織和異物，以達(dá)到減輕感染促進(jìn)愈合的作用。在創(chuàng)面感染局限后作好瘡面保護(hù)非常重要， 保持創(chuàng)面濕潤以利于肉芽組織生長，可用溫鹽水紗布濕敷提供濕潤環(huán)境，每次換藥護(hù)理人員要對傷口進(jìn)行評估，制定計劃，不能濫用抗生素，每日理療兩次或用高壓氧治療潰瘍，達(dá)到清創(chuàng)去腐和生肌的作用，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。 壓瘡的治療 高壓氧治療：可使壞死的脂肪、蛋白質(zhì)液化，改善微循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的再生，增加白細(xì)胞吞噬能力，穩(wěn)定細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)肉芽組織生成，加速創(chuàng)面愈合。壓瘡的治療（局部治療） 濕潤燒傷膏治療壓瘡法：有研

11、究證明,濕潤燒傷膏能為創(chuàng)面提供濕潤環(huán)境,促進(jìn)上皮細(xì)胞的移行,加快創(chuàng)面的愈合,不形成痂皮,起油性作用在創(chuàng)面表層形成保護(hù)膜,不但保護(hù)創(chuàng)面濕潤,還有利于藥液的滲入,換藥時不會損傷新形成的肉芽,有利于創(chuàng)面的上皮化,加速創(chuàng)面的愈合,且方法簡單易行。壓瘡的治療（局部治療） 白蛋白加RI濕敷治療壓瘡法：對6 例大面積長期臥床引起的壓瘡采用此法，能使局部皮膚的抵抗力增強(qiáng),促進(jìn)機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,促進(jìn)炎癥的消退,可縮短壓瘡的治療時間。方法: 期壓瘡先清除局部壞死組織和膿性分泌物, 期壓瘡,每日用雙氧水清洗后,剪去發(fā)黑的組織,視瘡面大小取生理鹽水510 mL 注入當(dāng)日滴注完的白蛋白瓶內(nèi),再加入RI4 IU ,抽

12、吸干后,均勻滴于瘡面上,有感染的瘡面使用抗生素2 mL ,外用無菌塑料薄膜覆蓋2次/天,60/次。臭味消失,分泌物明顯減少后只用白蛋白加胰島素,每天1 次,直至新鮮肉芽組織生長,創(chuàng)面愈合。壓瘡的治療（局部治療） 壓瘡貼的應(yīng)用常用的有安普貼、3M透明貼、康惠爾潰瘍貼等?？杀３謧跐駶?將多余滲液透出,防止傷口浸漬,同時給壓瘡面形成一個保護(hù)層,減少與衣褲、床單、褥套的摩擦,屏障外界病原菌的進(jìn)入,降低感染幾率,利于壓瘡痊愈。壓瘡的治療（局部治療） 恩經(jīng)復(fù)治療壓瘡法有研究證明,恩經(jīng)復(fù)用于治療期壓瘡,效果滿意。方法:用無菌注射器吸出壓瘡皰內(nèi)的積液,再用干棉簽從上到下將皰內(nèi)的積液擠凈,然后用毫米波照射,每

13、天2 次,每次20 min ,然后將2 層紗布充分浸濕恩經(jīng)復(fù)稀釋液(1 瓶恩經(jīng)復(fù)加10 mL 生理鹽水稀釋) ,用毫米波照后濕敷,每天2 次,7 d 為1 個療程。壓瘡的治療度壓瘡去除壓力和剪切力；定時翻身，使用各種減壓墊；清潔皮膚；保護(hù)創(chuàng)面。 度壓瘡傷口邊緣至周圍2cm處用05碘伏消毒，稍干后用水凝膠封閉敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，35天更換一次；局部減壓。 度壓瘡做創(chuàng)面培養(yǎng)；清洗傷口：如是黃色傷口，先用雙氧水和生理鹽水沖洗，再用德濕威浸林格氏液濕敷，外用不透水的粘貼敷料封閉，使用后能使黃色傷口較快轉(zhuǎn)為紅色傷口；自溶清創(chuàng)：如是黑色傷口，先用雙氧水，再用生理鹽水

14、，再用超薄水凝膠敷料封閉傷口2448小時，待痂皮軟化后自溶被清除出傷口后，再評估傷口，若是黃色傷口按黃色傷口處理，紅色傷口按紅色傷口處理。 度壓瘡傷口護(hù)理原則：及早清創(chuàng)，清潔并包扎傷口，認(rèn)為使用專用器械清創(chuàng)是去除壞死組織。減少細(xì)菌數(shù)量和促進(jìn)組織愈合的有效方法。 局部用藥、度不需用藥。、度可考慮選擇局部用藥，可選用胰島素加維生素C溶液。如有感染可用05醋酸溶液，但不提倡用抗菌素。壓瘡的治療（誤區(qū)）（1）避免按摩受壓部位 ：按摩一直被護(hù)理人員預(yù)防和處理壓創(chuàng)，但是軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，由氧氣供應(yīng)不足引起，通常受壓引起的充血使局部尚能保持1/23/4有血液供應(yīng)，連續(xù)仰臥一小時受壓部位變紅，

15、更換后一般可以在3040分鐘內(nèi)褪色，不會使軟組織受損，所以無需按摩。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，此時按摩將會加重?fù)p傷。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂傷。 壓瘡的治療（誤區(qū)）（2）避免使用烤燈 ：使用烤燈不僅會造傷口的干燥，而且依據(jù)皮膚溫度每增加一度，會導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及需氧量增加10的理論，使用烤燈可以造成細(xì)胞缺血或使細(xì)胞的缺血情況更加惡化，甚至壞死，所以應(yīng)避免使用烤燈于壓瘡傷口濕潤環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成壓瘡創(chuàng)面持續(xù)濕敷,能促進(jìn)組織細(xì)胞的生長,使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合,而且愈合速度要比干性環(huán)境快一倍。壓瘡的治療（誤區(qū)） （3）不再使用氣圈墊 ： 氣圈墊的局部受壓會使血循環(huán)受阻，進(jìn)而造成靜脈充血與水腫。不再使用氣墊作為減輕組織負(fù)荷的措施壓瘡的治療心理護(hù)理 壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾病的治療失去