瑞芬太尼與異氟醚控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的作用比較

1、瑞芬太尼與異氟醚控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的作用比擬摘要目的：討論鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中全靜脈麻醉時(shí)瑞芬太尼與異氟醚控制性降壓對(duì)循環(huán)、出血量、調(diào)節(jié)血壓起效時(shí)間的影響。方法：64例均選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)所制定的級(jí)級(jí)的擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分兩組，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各32例進(jìn)展降壓，降壓幅度為誘導(dǎo)前平均動(dòng)脈壓(AP)的30%40%，最低不能低于50Hg。分別麻醉前、降壓即刻、到達(dá)預(yù)定值時(shí)、降壓維持一段時(shí)間、停降壓15in時(shí)刻，監(jiān)測(cè)循環(huán)變化，記錄手術(shù)總出血量，降壓用時(shí)及恢復(fù)血壓用時(shí)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比擬心率變化無差異(P0.05)，兩組出血量比擬有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，實(shí)驗(yàn)組降壓用時(shí)及恢復(fù)血壓用

2、時(shí)較對(duì)照組短(P0.05)。結(jié)論：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚能有效、迅速、穩(wěn)定地控制性降壓。關(guān)鍵詞瑞芬太尼；異氟醚；內(nèi)鏡手術(shù)；控制性降壓；全身麻醉微創(chuàng)鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)，因其具有創(chuàng)傷孝直觀性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，受到患者及手術(shù)醫(yī)生的青睞，但由于鼻腔狹窄，血管豐富，手術(shù)中出血量多，常常導(dǎo)致術(shù)野顯露不清，影響手術(shù)的進(jìn)程或大量出血。麻醉中控制性降壓方法較多，本研究觀察瑞芬太尼與異氟醚在控制性降壓效果。1資料與方法1.1一般資料本組鼻竇炎及鼻息肉患者共64例，均選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)lI級(jí)，按數(shù)字隨機(jī)法分為降壓組和對(duì)照組各32例。降壓組男19例，女13例，年齡13歲53歲，體重38kg76kg；對(duì)

3、照組男21例，女11例，年齡11歲49歲，體重24kg68kg；兩組患者ASA分級(jí)、年齡、性別、體重、血紅蛋白等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)。1.2麻醉方法實(shí)驗(yàn)組：術(shù)前肌肉注射魯米那2g/kg，東莨菪堿0.3g，入室后予監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)HR、DBP、SBP。實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)：順次靜脈注射咪唑安定0.01g/kg，利多卡因1.5g/kg，維庫溴銨0.2g/kg，瑞芬太尼2g/kg，丙泊酚2g/kg，去氮給氧3in后氣管插管。麻醉維持利多卡因2g/kgh，丙泊酚1g/kgin2g/kgin，瑞芬太尼0.25g/kgin0.5g/kgin，維庫溴胺首劑量的一半注入(視手術(shù)時(shí)間的需要)。在手術(shù)完畢前45in靜

4、脈注射芬太尼0.1g，手術(shù)完畢前10in停頓輸注丙泊酚、利多卡因。對(duì)照組以芬太尼(6g/kg)等效價(jià)代替瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，余誘導(dǎo)同試驗(yàn)組，維持用芬太尼0.1g/kgin0.2g/kgin輸注，吸入23異氟醚。那么在手術(shù)完畢前30in45in停注芬太尼，手術(shù)完畢前10in停頓吸入異氟醚與丙泊酚的輸入。1.3控制性降壓目前公認(rèn)為的控制性低血壓的“平安限為平均動(dòng)脈壓50Hg或根底血壓的12以上1，本組病例將平均動(dòng)脈壓均控制60Hg70Hg。1.4監(jiān)測(cè)麻醉前部分麻醉下做動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖(EG)、心率、脈搏、血氧飽和度(Sp2)。1.5統(tǒng)計(jì)分析患者的出血量、拔管時(shí)間、降壓及復(fù)壓用時(shí)、用藥量及

5、循環(huán)變化情況以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)，P005為差異有顯著性。2結(jié)果本觀察降壓時(shí)間為45in95in，平均降壓時(shí)間(52.87.5)in，使平均動(dòng)脈壓(AP)維持在60Hg70Hg。兩組雖出血差異有顯著性(P0.05)，但總量均較少缺乏體重的10%，無需輸血。實(shí)驗(yàn)組降壓及恢復(fù)血壓用時(shí)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組短，比擬差異有顯著性(P0.05)。實(shí)驗(yàn)組麻醉復(fù)蘇拔管時(shí)間較對(duì)照組短，兩組比擬有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。降壓期間心率(HR)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),兩組降壓過程中均未出現(xiàn)心律失常。表1兩組降壓用時(shí)恢復(fù)血壓用時(shí)、異丙酚的用量及出血量略表2降壓期間循環(huán)變化略注：a為與

6、對(duì)照組比擬:ta1=15.4566,P=0.0000;ta2=5.8453,P=0.0000;ta3=6.9413,P=0.0000;ta4=10.1197,P=0.0000;ta5=45.8144,P=0.0000；b為組內(nèi)與麻醉前比擬：tb1=8.9319,P=0.0000;tb2=5.3246,P=0.0000;tb3=4.8000,P=0.0000;tb4=5.9262,P=0.0000;tb5=27.4647,P=0.0000;tb6=26.1132.P=0.0000;tb7=7.5723,P=0.0000;tb8=7.9363,P=0.0000;tb9=10.7582,P=0.00

7、00。3討論在麻醉和手術(shù)期間，根據(jù)手術(shù)需要，使用藥物有意識(shí)地將患者血壓暫時(shí)降低至適當(dāng)程度，稱為控制性降壓。理想的控制性降壓藥應(yīng)起效快、藥效穩(wěn)定、半衰期短、無毒副作用，不引起反射性心率增快和反跳性高血壓。控制性降壓是麻醉常用的技術(shù)，其目的是通過降壓減少出血，節(jié)約用血或使術(shù)野明晰利于手術(shù)。本組結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的降壓用時(shí)較迅速，與對(duì)照組差異有顯著性(P0.05)，實(shí)驗(yàn)組降壓維持期間心率與術(shù)前比擬變化不大，組內(nèi)比擬(P0.05)；對(duì)照組心率那么維持較高程度，與術(shù)前比差異有顯著性(P0.05)；在降壓維持期間兩組比擬心率差異有顯著性(P0.05)。認(rèn)為異丙酚具有劑量依賴地直接擴(kuò)張血管，包括動(dòng)脈、靜脈，降

8、低外周血管阻力2，3，其擴(kuò)血管機(jī)制與非選擇性鈣通道阻滯作用有關(guān)4。異丙酚麻醉誘導(dǎo)迅速，深淺容易調(diào)節(jié)，清醒迅速良好5，異丙酚可降低交感縮血管神經(jīng)活性，降低壓力反射敏感性6，尤其是抑制降壓刺激所致的交感活性增強(qiáng),可降低快速耐藥性及反跳性高血壓的發(fā)生率，使麻醉恢復(fù)期也無興奮現(xiàn)象，防止了血壓迅速升高使創(chuàng)面再度出血的可能，減少了術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要通過興奮迷走神經(jīng)、松弛外周血管平滑肌來到達(dá)減慢心率及降壓的目的7。它是一種新型的超短效阿片類受體沖動(dòng)劑，降壓效果較柔和，無反射性心率增快8。郭向陽等9報(bào)道瑞芬太尼的麻醉和鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，可是術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。異氟醚降壓主要通過擴(kuò)張外圍血管降低血管阻力，但其擴(kuò)張血管才能不強(qiáng)，降壓程度有限。單純異氟醚降壓存在一些缺乏，往往需要高濃度(4%5%)，而且降壓速度慢，有時(shí)降壓作用很弱，甚至加深麻醉后仍達(dá)不到降壓的目的。需注意異氟醚吸入濃度1.6A(麻醉藥的半數(shù)有效濃度，ED50)時(shí)腦血流成倍增加10，所以高濃度吸入異氟醚有增加顱內(nèi)壓的潛在危險(xiǎn)，假設(shè)協(xié)同異丙酚能增降壓效果，那么可減少其用量。停用異丙酚后血壓也能很快恢復(fù)到降壓前程度且穩(wěn)定，降壓及維持過程心率平穩(wěn)11。異丙酚