腎病綜合征患者如何正確使用糖皮質(zhì)激素

1、腎病綜合征患者如何正確使用糖皮質(zhì)激素? 孟德輝；安陽市人民醫(yī)院一、什么是糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（GCS）是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類笛體 激素，主要為皮質(zhì)醇，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物 合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、 抗休克作用。稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因為其調(diào)節(jié)糖類代謝 的活性最早為人們所認識。糖皮質(zhì)激素通過抑制炎癥反響、抑制免疫反響、抑制醛固酮 和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而 發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。常用藥物有潑尼松、甲潑 尼龍等。二、腎病綜合征的發(fā)病機制原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機制尚未完全明了。一般認為蛋白 尿是由于腎小球毛細血管壁電荷

2、屏障（帶負電荷）及分子屏 障（基底膜起主要作用）的破壞所致。免疫機制：機體通過免疫反響激活補體及凝血、纖溶系統(tǒng)以 及基質(zhì)金屬蛋白酶等因素損傷基底膜，分子屏障破壞導(dǎo)致非 選擇性蛋白尿。細胞免疫紊亂特別是T細胞免疫紊亂，T細胞數(shù)降低， CD4+/CD8+比例失衡，破壞基底膜電荷屏障可導(dǎo)致蛋白尿。非免疫機制：如高血壓、高血糖或由于基底膜結(jié)構(gòu)缺陷等導(dǎo) 致屏障破壞，出現(xiàn)蛋白尿。三、腎病綜合征治療方案腎病綜合征是各種腎小球疾病引起的臨床綜合征。定義為： 大量蛋白尿3.5 g/d；低白蛋白血癥.微小病變性腎病綜合征（MCD） MCD典型臨床表現(xiàn)是 腎病綜合征，僅15%左右伴鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓 和腎

3、功能減退，開展到終末期腎?。‥SRD）不多見。因為 糖皮質(zhì)激素治療能明顯提高患者早期到達完全緩解的比例， 為治療首選。潑尼松1 mg/kg/d （最大不超過80 mg/d）,晨頓服，約76% 患者在治療8周到達完全緩解，最長可觀察到16周。治療 期間要注意糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整，之后每24周減少原使 用量的10%, 15 mg/d以下時減量應(yīng)更加緩慢，以減少復(fù)發(fā)。 對肝功能損害患者，宜用等劑量潑尼松龍和甲潑尼龍治療。.局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS） FSGS患者中，100% 有不同程度的蛋白尿，60%以上為腎病綜合征，約50%存在 不同程度血尿，1/3起病時伴有高血壓、腎功能不全，常有 腎小管

4、功能受損表現(xiàn)。對于持續(xù)腎病綜合征，假設(shè)不予以治療, 在5-10年內(nèi)將有超過50%的患者進入ESRDo由于單獨使用糖皮質(zhì)激素治療患者完全緩解率低，長期大劑 量（潑尼松1 mg/kg/d）使用常伴有明顯副作用，首選治療方案是大劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松lmg/kg/d）聯(lián)合環(huán)磷酰胺 或者小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松.膜性腎病大局部膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者為非腎病 范圍內(nèi)蛋白尿。膜性腎病的自然病程差異較大，局部患者自 然緩解，局部患者那么進展至ESRDo低?；颊撸貉◆！⒌鞍啄虺掷m(xù)小于4g/d,采用RAS 阻斷劑等非免疫治療；中?；颊撸貉◆；蚧窘咏?、尿蛋白48g/d, 建議首選

5、以細胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）為主的方案或鈣調(diào)酶 抑制劑為主的方案（包括環(huán)抱素和FK506）,兩種治療方案 均需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，不建議糖皮質(zhì)激素單藥治療或其他治 療方案；高危患者：肌酎不正?；虺掷m(xù)惡化、尿蛋白8g/d,需要積 極的免疫抑制治療。四、不良反響監(jiān)護由于糖皮質(zhì)激素的治療用量常超過生理量，患者在疾病獲得 緩解同時也出現(xiàn)很多不良反響，故加強對不良反響監(jiān)測尤為 重要。.長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會升高血漿膽固醇，激活四肢 皮下脂酶，出現(xiàn)向心性肥胖，隨著藥量減少會逐漸改善。.糖皮質(zhì)激素使糖異生作用加強，還可對抗胰島素作用，使 細胞對葡萄糖利用減少，血糖上升，以致糖尿病，必要時給 予降糖藥。.大量糖

6、皮質(zhì)激素使蛋白質(zhì)分解增加，合成減少，造成負擔(dān) 平衡，表現(xiàn)為肌肉萎縮無力、皮膚菲薄、紫紋、血管硬化、 創(chuàng)傷難愈。.糖皮質(zhì)激素抑制骨基質(zhì)蛋白合成，增加鈣、磷排泄，抑制 腸內(nèi)鈣吸收以及增加骨細胞對甲狀旁腺激素的敏感性，長期 使用會造成骨質(zhì)疏松，嚴重者可致骨折、骨缺血性壞死，最 常見為股骨頭壞死，必要時給予防治骨質(zhì)疏松的藥物，如鈣 劑、活性維生素D、阿倫磷酸鈉等。.對腎病綜合征患者，激素治療有效是出現(xiàn)利尿作用，患者 從少尿期進入多尿期，應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)，防治出現(xiàn)低鉀血 癥，必要時需每天檢測，根據(jù)結(jié)果補鉀治療。.因糖皮質(zhì)激素刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，減少胃粘液產(chǎn) 生，降低胃腸粘膜對胃酸抵抗力，誘發(fā)或加重胃

7、、十二指腸 潰瘍，甚至出血和穿孔，長期大劑量應(yīng)用可預(yù)防性加用質(zhì)子 泵抑制劑或抗膽堿藥。.糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕病癥的同時，也降低了機體 防御功能，故長期應(yīng)用會誘發(fā)或加重感染，必要時給予有效、 足量、敏感的抗菌藥物。.糖皮質(zhì)激素性青光眼也必須引起注意，應(yīng)對眼壓進行監(jiān) 護，定期作裂隙燈檢查。.個別患者有欣快、激動、食欲增加、失眠，甚至是精神和 行為的改變，尚能誘發(fā)精神病和癲癇。五、用藥教育.糖皮質(zhì)激素類藥物推薦一日1次清晨頓服?？诜に鼗颊?餐后服用，以減少對胃粘膜刺激。.對于腎病綜合征患者，當需長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時， 為預(yù)防其引起的骨質(zhì)疏松，通常需常規(guī)補充鈣劑，最好于餐 前12 h服用以

8、提高鈣劑生物利用度。.腎病綜合征時，腎小球基底膜通透性改變致大量蛋白質(zhì)從 腎臟排出，其中局部為甲狀腺結(jié)合球蛋白與它結(jié)合的甲狀腺 激素一起從尿中喪失，故局部患者需服用左甲狀腺素片。因 應(yīng)用激素往往同時補充鈣劑，由于碳酸鈣能降低左甲狀腺素 作用，因此根據(jù)說明書告知患者于清晨空腹服用左甲狀腺素 片,2 h后再服用鈣劑。.假設(shè)腎病綜合征患者在補充鈣劑的同時還應(yīng)用阿倫磷酸鈉， 而阿倫磷酸鈉生物利用度極低（約0.6%）,因此說明書規(guī)定 此藥必須在每天第一次進食、喝飲料或應(yīng)用其他藥物治療前 至少半小時，用白水送服，以保證藥物療效，降低不良反響。.對于大劑量使用激素者，療程越長，減藥速度越慢，如大 劑量激素8周