設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請介紹模板(樣表)

1、水歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書（樣表）歐陽光明（2021.03. 07）被申請機關(guān):肅州區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室地址：醫(yī)療機構(gòu)界體設(shè)置地址 聯(lián)系人：醫(yī)療機構(gòu)法人或經(jīng)辦人員聯(lián)系方式：座機或手機號申請核定項目類另衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）名稱：肅州區(qū)XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）選址：醫(yī)療機構(gòu)具體設(shè)置地址所有制形式：全民（村衛(wèi)生室填集體）經(jīng)營性質(zhì)：政府舉辦非營利性床位（牙椅）：實際床位數(shù)服務(wù)對象：社會診療科目：上生院填：婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉 科、急診醫(yī)學科、康復(fù)醫(yī)學科、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學檢驗 科.醫(yī)學影像科（開設(shè)口腔科的在診療科目中加填口腔科、）

2、 村衛(wèi)生室填：預(yù)防保健、全科醫(yī)療（一般醫(yī)療）投資總額：填注冊資金其他：提交文設(shè)醫(yī)醫(yī)醫(yī)資:件目錄：置醫(yī)療機構(gòu)申請書療機構(gòu)法定代表人簽字表 療機構(gòu)名稱申請審核核定表 療機構(gòu)法定代表人任職證明 信證明*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人;3地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；類別：按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第三條填報相應(yīng)類 別；名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a.全民b、集

3、體5私人d、中外合資（合作）e、其他；&經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性.非政府辦非營利性、營利 性；床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表姓名法人姓名職務(wù)院長（室長）人事關(guān)系所 在單位醫(yī)療機構(gòu)名稱電話座機或手機號工作單位 地址醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地址電話家庭住址電話簽 字（法人親筆簽字） 年 月 日（章）（單位公章） 年 月 日身份證復(fù)印創(chuàng):本醫(yī)療機構(gòu)印章：（申請設(shè)置衛(wèi)生院或村衛(wèi)工室蓋章）法定代表人印章：（法人印鑒） 年月日醫(yī)療

4、機構(gòu)名稱申請審核核定表申請單位（人）：肅州區(qū)XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）（章）（單位公章）地址：醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地 郵編：電話: 申請單位（人）申請醫(yī)療機構(gòu)名稱為：肅州區(qū)XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室） 申請理山:醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)iT可證到期換證申請單位（人）上級主管部門意見:（章）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室蓋章）簽字：年 月 日衛(wèi)生行政部門核定名稱：年月日衛(wèi)生行政部門主管科室意見：簽字：年月日衛(wèi)生行政部門主管領(lǐng)導核批：簽字：年月日衛(wèi)生行政部門局長核批：簽字：年 月 日醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明曲區(qū)衛(wèi)生局:曲區(qū)衛(wèi)生局:茲證明（咲療機構(gòu)法人）同志.身份證號碼：622102xxxxxxxxxxxx,具備完全民事行為能力，符合醫(yī)

5、療機構(gòu) 管理條例實施細則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命擬在XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)主院 （或村衛(wèi)生室）擔任院長（室長）職務(wù).是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代 表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。兼任其他職務(wù)情況：特此證明醫(yī)療機構(gòu)（童）醫(yī)療機構(gòu)上級主管部門（童）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室）年 月曰年 月曰注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。資信證明設(shè)置單位 （人）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室名稱地址醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地址資金總額固定資金：萬元，流動資金：萬元。固定資金來 源構(gòu)成和數(shù) 額單位自籌及國家項目配備 金額：萬元流動資金來 源和數(shù)額業(yè)務(wù)收入、上級財政補助 金額：萬元主管財務(wù) 單位證明（章）（衛(wèi)生院由財務(wù)結(jié)算中心蓋章，村衛(wèi)生室由各村委會蓋章）負責人簽字：年 月 日財政部門或