湖南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖審查機(jī)構(gòu)資格確定申請表

1、 附件湖南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖審查機(jī)構(gòu)確定申請表機(jī)構(gòu)名稱：填報日期：湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表須知一、湖南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖審查機(jī)構(gòu)延續(xù)確定申請表系在本省行政區(qū)域內(nèi)工商注冊獨立企業(yè)法人申請審查機(jī)構(gòu)延續(xù)確定的專用表格。二、本表要求用計算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改，如各頁紙張不夠，可加附頁。三、企業(yè)申請審查機(jī)構(gòu)延續(xù)確定時需提交本表，并須提交相應(yīng)附件材料。申請表應(yīng)與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。附件材料要列出詳細(xì)目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、企業(yè)填報材料必須真實，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。五、本表一式三份。審查機(jī)構(gòu)法

2、定代表人聲明本人鄭重聲明：本機(jī)構(gòu)此次填報的湖南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖審查機(jī)構(gòu)延續(xù)確定申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次審查機(jī)構(gòu)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。法定代表人：（簽名）審查機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日一、申請情況原機(jī)構(gòu)類別及審查范圍此次申請機(jī)構(gòu)類別及審查范圍 法定代表人（簽名） 公章二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資本（萬元）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話及傳真機(jī)構(gòu)類型法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人人員情況總?cè)藬?shù)： 人 審查人員

3、總數(shù)： 人 60歲以下審查人員： 人60歲以上審查人員： 人高級職稱： 人中級職稱： 人一級注冊建筑師： 人一級注冊結(jié)構(gòu)工程師： 人注冊巖土工程師： 人 其它勘察設(shè)計注冊工程師： 人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)三、法定代表人情況姓 名性別年齡身份證號學(xué)歷畢業(yè)院校及畢業(yè)時間所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱審查專業(yè)從事本專業(yè)工作年限注冊專業(yè)及等級注冊證書編號及印章注冊號原工作單位聯(lián)系電話電子信箱學(xué) 習(xí) 和 工 作 簡 歷 （本人簽字） 年 月 日 四、技術(shù)負(fù)責(zé)人情況姓 名性別年齡身份證號學(xué)歷畢業(yè)院校及畢業(yè)時間所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱審查專業(yè)從事本專業(yè)工作年限注冊專業(yè)及等級注冊證書編號及印章注冊號原工作單位聯(lián)系電話電子信箱學(xué) 習(xí) 和 工 作

4、簡 歷 （本人簽名） 年 月 日五、審查人員一覽表序號姓 名性別年齡學(xué)歷審查專業(yè)技術(shù)職稱從事本專業(yè)工作年限注冊專業(yè)及等級身份證號碼備注注：1.請按房屋建筑、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程各專業(yè)審查人員分類填寫并統(tǒng)計。備注欄填寫審查人員聘任情況，分為續(xù)聘、新聘兩種情況。2.本表中屬于新聘，且未取得湖南省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的審查人員資格認(rèn)定印章的需填寫“新聘審查人員基本情況及業(yè)績表”。六、技術(shù)裝備一覽表設(shè)備名稱單位數(shù)量規(guī)模及型號設(shè)備購置日期七、新聘審查人員基本情況及業(yè)績表姓 名性 別年齡身份證號學(xué)歷畢業(yè)院校及畢業(yè)時間所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱審查專業(yè)從事本專業(yè)工作年限注冊專業(yè)及等級注冊證書編號及印章注冊號(需加蓋注冊印章)從事勘察設(shè)計工作經(jīng)歷起止時間工作單位所在專業(yè)技術(shù)崗位職務(wù)（職稱）備注本人 完成主要業(yè)績概況序號項目名稱項目規(guī)模及技術(shù)指標(biāo)起止時間本人在項目勘察設(shè)計中所起作用項目完成單位及資質(zhì)等級勘察設(shè)計效果備注本人承諾以上填寫內(nèi)容真實有效。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，以上關(guān)于我本人的基本信息及其業(yè)績?nèi)缬刑摷伲救嗽附邮茏》砍青l(xiāng)建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。本人簽字：注：“本人在