內(nèi)酰胺類抗生素臨床課件

1、第三十九章 -內(nèi)酰胺類抗生素 -內(nèi)酰胺類抗生素(-lactam antibiotics)是指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素。 特點(diǎn) 殺菌劑 毒性低 品種多 臨床療效好分類： 青霉素類 頭孢菌素類 非典型 -內(nèi)酰胺類抗菌機(jī)制 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。作用機(jī)制與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，菌題失去滲透性屏障而膨脹、裂解。激活自溶酶，細(xì)菌破裂死亡 第二節(jié) 青霉素類基本結(jié)構(gòu) 由母核6-氨基青霉烷酸(6-APA)及側(cè)鏈（R-CO-）組成，6-APA中的-內(nèi)酰胺環(huán)是維持抗菌活性的最基本結(jié)構(gòu)。側(cè)鏈上的 R接上不同基團(tuán)，就形成了各種半合成青霉素類。按照其來(lái)源分 天然青霉素 人工半合成青霉素一、

2、窄譜青霉素青霉素 是從青霉菌培養(yǎng)液中提取，培養(yǎng)液中含有F、G、X、K和雙氫F五種成分。青霉素G （penicillin G，盤(pán)尼西林） 性質(zhì)穩(wěn)定，吸收率高，作用強(qiáng)，產(chǎn)量高，具有臨床應(yīng)用和生產(chǎn)價(jià)值，即我們通常所說(shuō)的青霉素，因其側(cè)鏈為芐基，也稱芐青霉素（benzyl penicillin）。體內(nèi)過(guò)程吸收 Po易被胃酸破壞，im 吸收快而全 分布 主要分布于細(xì)胞外液，可透入漿膜腔和胎盤(pán)，不易透過(guò)血腦屏障，但腦膜炎時(shí)可透入腦脊液。結(jié)合率60%代謝 少排泄 90%以原形由腎小管主動(dòng)分泌而排泄， 與丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)。 （1）采用復(fù)合混懸劑 如普魯卡因青霉素，芐星青霉素(長(zhǎng)效西林)；肌注后在注射部位緩慢溶解吸收，

3、可維持?jǐn)?shù)天。但血藥濃度低，只用于輕癥病人或風(fēng)濕病患者預(yù)防細(xì)菌感染。 （2）合用丙磺舒發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制 使青霉素血漿濃度及療效增強(qiáng)，維持時(shí)間延長(zhǎng) 。 延長(zhǎng)作用時(shí)間的措施抗菌譜 對(duì)G+菌和G球菌及螺旋體有效； 對(duì)阿米巴、立克次體、病毒、真菌、支原體無(wú)效。臨床應(yīng)用1. 敏感菌感染病的首選： -如G+球菌：溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌、敏感的葡萄球菌；（1）鏈球菌感染 如扁桃體炎、咽炎、蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱、敗血癥等。（2）肺炎球菌感染 大葉性肺炎、膿胸、支氣管肺炎等。（3）敏感的金葡菌感染 癤、癰、膿腫、骨髓炎、敗血癥等。 -G+桿菌：破傷風(fēng)、白喉、炭疽桿菌；還有鼠咬熱。 （治療破傷

4、風(fēng)、白喉時(shí)需加用抗毒血清以中和外毒素，因主要是外毒素所致癥狀） -螺旋體（治療回歸熱、梅毒及鉤端螺旋體病）作用特點(diǎn)1. 殺菌劑：低濃度抑菌，高濃度殺菌；2. 對(duì)G+菌作用強(qiáng)，對(duì)G菌敏感性低。3. 青霉素對(duì)繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng)，不宜與抑菌藥合用。4. 青霉素對(duì)人和哺乳動(dòng)物細(xì)胞無(wú)影響。不良反應(yīng)1. 變態(tài)反應(yīng) 發(fā)生率高：310，皮膚過(guò)敏反應(yīng)、血清病樣反應(yīng)多見(jiàn) 速發(fā)型：過(guò)敏性休克、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫過(guò)敏性休克主要表現(xiàn)：循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、中樞抑制 遲發(fā)型：斑丘疹、接觸性皮炎、血清病樣反應(yīng) 一般較輕，停藥或服用抗組胺藥可消失，嚴(yán)重的為過(guò)敏性休克。 THANK YOUSUCCESS2022/10/1215

5、可編輯過(guò)敏性休克的防治措施預(yù)防措施1. 詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史 有青霉素過(guò)敏史者禁用；2. 避免濫用和局部用藥。3. 避免饑餓時(shí)使用。4. 用前作皮試:初次；間隔24h以上；換批次 反應(yīng)陽(yáng)性者禁用，應(yīng)特別警惕個(gè)別人皮試中或皮試陰性者亦可發(fā)生過(guò)敏性休克；5. 溶液要臨時(shí)配制 不宜放置過(guò)久，剩余的不用；6. 事先做好急救準(zhǔn)備，以防不測(cè)。7. 用藥后觀察30min后方可離去。搶救措施1. 立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5-1mg 嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜注或滴注，腎上腺素可解除氣管水腫和痙攣并有升壓和強(qiáng)心作用。2. 必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥 以加強(qiáng)療效和防止復(fù)發(fā)；3. 其它綜合措施 針灸、人工呼吸

6、、吸氧、輸液、升壓等對(duì)癥處理。不良反應(yīng)2. 赫氏反應(yīng) 青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體等時(shí)，大量病原體釋放毒死，引起癥狀加重，表現(xiàn)全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、肌肉痛、心率加快等。3. 其他癥狀 如注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)等，以鉀鹽為重，鉀鹽大量靜注易致高鉀血癥。 鞘內(nèi)注射可引起腦膜或神經(jīng)刺激癥狀。 水、電解質(zhì)紊亂二、半合成青霉素半合成青霉素 以6-APA為母核加入不同的側(cè)鏈合成特點(diǎn) 耐酸、耐酶、廣譜、抗銅綠假單孢菌與青霉素相比較 對(duì)同一敏感細(xì)菌的抗菌強(qiáng)度不如青霉素，且與青霉素之間有交叉過(guò)敏反應(yīng)。1. 耐酶青霉素 耐酶原因：側(cè)鏈的保護(hù) 用途： 用于耐青霉素G的金葡菌感染，對(duì)耐甲 氧西林葡萄球菌（MRS

7、A）感染無(wú)效，因 MRSA產(chǎn)生了一額外高分子量、低親和力 的PBP2能替代正常的PBPs合成細(xì)胞壁。 代表藥物：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林 特點(diǎn): 耐酶又耐酸，可口服。2. 廣譜青霉素 主要是氨基青霉素類，如氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林。作用：對(duì)G-桿菌也有效，但對(duì)銅綠假單孢菌 無(wú)效。常與-內(nèi)酰胺酶抑制劑合用。特點(diǎn)：耐酸、可口服，但不耐酶；羧基青霉素類：羧芐西林、替卡西林脲基青霉素類：呋芐西林、美洛西林、哌 拉西林特點(diǎn)：不耐酶用途：羧基青霉素類： 銅綠假單孢菌，變形桿菌等對(duì)氨基青霉素耐藥的細(xì)菌感染；脲基青霉素類： 除銅綠假單孢菌外，還對(duì)克雷 伯菌有較好的療效。3. 抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素類

8、 第二節(jié) 頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素 為7-氨基頭孢烯酸(7-ACA) 衍生物，作用機(jī)制同青霉素。優(yōu)點(diǎn) 抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)少、與青霉素僅有部分交叉過(guò)敏性。第一代：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢 唑啉等；第二代：頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢克 洛等；第三代：頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢哌酮、頭孢曲 松、頭孢他啶等；第四代：頭孢吡肟。頭孢菌素類作用特點(diǎn)1. 對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性： 12 3 42. 對(duì)腎的毒性： 1 2 3 43. 前三代對(duì)G+菌的抗菌力： 1 2 3 4. 前三代對(duì)G菌的抗菌力：1 2 35. 第四代對(duì)G+、G的抗菌力都很強(qiáng)，第三代和第四代都能透入腦脊液。 應(yīng)用 頭孢菌素用于嚴(yán)重的細(xì)菌感染：第一代：用于耐青霉素的金葡菌感染；口服用于輕 中度感染和尿路感染。第二代：用于G菌感染（肺炎、膽道感染、菌血 癥、尿路感染）；第三代：用于尿路感染以及危及生命的敗血癥、腦 膜炎、肺炎等嚴(yán)重感染。第四代：對(duì)耐第三代頭孢菌素的G桿菌仍有效， 用于敏感菌引起的肺炎、菌血癥、敗血 癥、腹膜炎和膽囊炎等。 第三節(jié) 其他-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類 亞胺培南：又叫亞胺硫霉素 特點(diǎn)：高效、廣譜、耐酶。 代謝：被腎小管內(nèi)脫氫肽酶水解 應(yīng)用：與脫氫肽酶抑制劑西司他丁等 量混合成注射劑稱為泰能。 美洛培南：對(duì)脫氫肽酶穩(wěn)定