抗生素選擇的思考課件

1、主要內(nèi)容 抗生素應(yīng)用的原則 常見抗生素的種類和抗菌譜 常見致病菌的敏感抗生素 肺炎的常見致病菌 肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇 慢性阻塞性肺病急性加重的抗菌治療肺炎分類 患病環(huán)境 CAP （經(jīng)驗(yàn)治療，首先應(yīng)用，臨床價(jià)值大） HAP 病 因 細(xì)菌（針對(duì)病原菌治療，指導(dǎo)調(diào)整抗生素） 非典型病原體 病毒 真菌 物理化學(xué)因素 解 剖 大葉性（根據(jù)X線來判斷，臨床價(jià)值不大） 小葉性 間質(zhì)性社區(qū)獲得性肺炎（CAP)（community acquired pneumonia，CAP）？ 指在醫(yī)院外患上的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確的潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？

2、 新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。 WBC 10 x109/L或WBC 25%)高發(fā)地區(qū)無合并癥患者用藥方案單用呼吸氟喹諾酮類 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (強(qiáng)烈推薦) 內(nèi)酰胺酶類 + 大環(huán)內(nèi)酯類 (強(qiáng)烈推薦) （中國，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高）CAP的治療2007年 IDSA/ATS CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的推薦方案住院非ICU患者 單用呼吸氟喹諾酮類 (強(qiáng)烈推薦) 內(nèi)酰胺酶類 + 大環(huán)內(nèi)酯類 (強(qiáng)烈推薦) 住院ICU患者 頭孢噻肟(頭孢曲松或阿莫西林/舒巴坦)加上 阿奇霉素 (證據(jù)

3、等級(jí)level II)或氟喹諾酮類 (強(qiáng)烈推薦)對(duì)哌拉西林過敏患者：呼吸氟喹諾酮類及阿奇霉素，強(qiáng)烈推薦特殊考慮如懷疑銅綠假單胞菌哌拉西林/他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南或美羅培南 加上環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 (750mg ) 或上述任一內(nèi)酰胺酶類藥 如懷疑CA-MRSA添加萬古霉素或利奈唑胺 (中等推薦) CAP的治療未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高P0.01（覆蓋非典型病原菌：經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合氟喹喏酮類）治療CAP時(shí)覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1N=2220N=658未覆蓋覆蓋死亡率(%)CAP的治療對(duì)于所有需要住院治療的CAP患者，初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)

4、菌等非典型致病原對(duì)于所有重癥CAP患者，初始治療必須覆蓋非典型致病原美國等多個(gè)國家CAP診治指南均主張我國2006年重新修訂的CAP診治指南中也指出CAP的治療我國CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦)。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

5、酯類(3)呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類CAP的治療我國CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦)

6、 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)具有抗假單胞菌活性的抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞安培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)或具有抗假單胞菌活性的抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類 (3)或靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP的治療五. 肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇HAP的治療治療早發(fā)HAP推薦意見 IDSA/ATS推薦藥物頭孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨芐西林/舒巴坦厄他培南 亞洲HAP共識(shí)頭孢曲松，頭孢噻肟，莫西沙星或左氧氟沙星，阿莫西林/克拉維酸

7、鉀或氨芐西林/舒巴坦，厄他培南，三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類，單酰胺菌素+克林霉素(對(duì)-內(nèi)酰胺酶過敏患者)HAP的治療IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)頭孢吡肟，頭孢他啶 或亞胺培南，美羅培南 或哌拉西林/他唑巴坦 環(huán)丙沙星,左氧氟沙星 或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類 或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素 + 萬古霉素,利奈唑胺頭孢吡肟，頭孢他啶 或亞胺培南，美羅培南 或哌拉西林/他唑巴坦 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 或阿米卡星, 妥布霉素 頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦 或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類 +萬古霉素, 利奈唑胺 +阿奇霉素或氟喹諾酮類亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較治

8、療晚發(fā)HAP推薦意見HAP的治療亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)VAP推薦意見比較IDSA/ATS推薦藥物亞洲HAP共識(shí)推薦藥物頭孢曲松 或莫西沙星,左氧氟沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南頭孢吡肟 或亞胺培南，美羅培南 或哌拉西林/三唑巴坦 環(huán)丙沙星,左氧氟沙星 或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類 或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素 萬古霉素,利奈唑胺治療早發(fā)VAP推薦意見HAP的治療治療晚發(fā)VAP推薦意見頭孢吡肟，頭孢他啶 或亞胺培南，美羅培南 或哌拉西林/三唑巴坦 環(huán)丙沙星,左氧氟沙星 或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類 或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素 +萬古霉素,利奈唑胺亞胺培南，美羅培南 或哌拉西林/三唑

9、巴坦 環(huán)丙沙星,左氧氟沙星 或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素 萬古霉素,利奈唑胺 或頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類 或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦 萬古霉素,利奈唑胺 或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類 萬古霉素,利奈唑胺IDSA/ATS推薦藥物亞洲HAP共識(shí)意見推薦藥物HAP的治療耐藥菌株抗藥藥物選擇Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92致病菌推薦級(jí)別 推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦 或碳?xì)涿赶╊?環(huán)丙沙星或氨基糖苷類2多粘菌素b或粘菌素 環(huán)丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動(dòng)桿菌1頭孢哌酮/

10、舒巴坦 與/或 替加環(huán)素2多粘菌素b或粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌1碳?xì)涿赶╊?或 替加環(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳?xì)涿赶╊?或 替加環(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦HAP的治療 ESBLs治療原則 對(duì)嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）； 病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖疳類（阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）； 可選用含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑（但對(duì)高產(chǎn)酶株，同時(shí)具有AmpC酶菌株，酶抑制劑治療不好）； 可用頭孢菌素（頭孢西丁、頭孢美唑）； 避免使用青霉素及第三代頭孢菌素。HAP的治療持續(xù)高產(chǎn)AcpC -內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培

11、南； 氟喹諾酮類，阿米卡星； 四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅； 避免使用第三代頭孢菌素與酶抑制劑復(fù)合制劑 HAP的治療六. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 抗菌治療致COPD患者加重的原因主要是感染80%20%80%感染因素所致細(xì)菌感染40- 60%病毒感染30% 非典型病原體5-10%20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差分級(jí)口服治療一線藥物口服治療二線藥物胃腸道外給藥推薦藥物輕度加重,無危險(xiǎn)因素如患者只有一個(gè)主要癥狀，無需接受抗菌藥物治療-內(nèi)酰胺酶類藥(青霉素,氨芐西林/阿莫西林)四環(huán)素甲氧芐啶-內(nèi)酰胺酶類/ -內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑)大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素,克拉霉素

12、,柔紅霉素)2/3代頭孢菌素酮內(nèi)酯類泰利霉素中度加重,有危險(xiǎn)因素-內(nèi)酰胺酶類/ -內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑)氟喹諾酮類 莫西沙星 吉米沙星,左氧氟沙星-內(nèi)酰胺酶類/ -內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑,氨芐西林/舒巴坦)2/3代頭孢菌素氟喹諾酮類 莫西沙星, 左氧氟沙星重度加重,合并綠膿如患者可能合并銅綠假單胞菌感染氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星, 高劑量左氧氟沙星氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星, 高劑量左氧氟沙星抗綠膿頭孢菌素2006年GOLD推薦AECOPD抗菌藥物方案 AECOPD的抗菌治療2007年(修訂版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)推薦AECOPD住院患者抗生素治療方案 組別病原微生物抗生素I級(jí)及級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌青霉素內(nèi)酰胺酶酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類第1/2