抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則課件

1、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則耐藥菌株產(chǎn)生 未來無藥可用使用率高不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生耐藥菌株產(chǎn)生 未來無藥可用使用率高耐藥菌株和新的傳染病加衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部辦公廳 200938號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 2012-8-1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2012國家抗微生物治療指南 2014年持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）衛(wèi)生部相關(guān)

2、的管理規(guī)定和措施抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用探討內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則探討內(nèi)容非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥存在的誤區(qū)1.普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病2.昏迷、休克、中毒

3、、心衰、腫瘤、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3.留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管、建立人工氣道(包括氣管插管或氣管切開)預(yù)防用藥存在的誤區(qū)目的和基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。基本原則：1.尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目的和基本原則基本原則：3.針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預(yù)防，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染。4.預(yù)防特定時間段內(nèi)可能發(fā)生的感染。5.積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。目的和基本原則3.針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預(yù)防，不宜盲目地選用廣抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)

4、患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染嚴(yán)重中性粒細胞缺乏（ANC0.1109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案

5、需參閱相關(guān)專題文獻。預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical siteinfections，SSIs） 的主要措施，可有效地降低手術(shù)患者死亡率、住院時間、住院費用及再入院率等。 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感 SSI的分類淺表切口感染縫合部位，最常見，易治療深部切口感染筋膜、肌肉，日常護理，再入院器官/腔隙感染高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率 SSI的分類淺表切口感染縫合部位，最常見，易治療深部切口 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目

6、的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（S預(yù)防用藥原則 綜合考慮多種因素決定是否應(yīng)用抗菌藥物：手術(shù)因素1.手術(shù)切口的類別2.手術(shù)的創(chuàng)傷程度3.手術(shù)的持續(xù)時間。1.細菌污染的機會和程度2.可能污染的細菌種類3.感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度微生物1.預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.對細菌耐藥的影響3.經(jīng)濟學(xué)評估藥物因素 不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施預(yù)防用藥原則 綜合考慮多種因素決定是否

7、應(yīng)用抗菌藥物：手術(shù)因預(yù)防用藥的基本內(nèi)容 基本內(nèi)容：要不要用？ 用藥指征用什么？ 品種選擇何時用？ 給藥時機怎么用？ 給藥途徑、給藥劑量用多久? 用藥療程預(yù)防用藥的基本內(nèi)容手術(shù)切口類別 一、預(yù)防用藥指征-手術(shù)切口類別 一、預(yù)防用藥指征-切口分類是決定是否需要進行抗菌藥預(yù)防的重要依據(jù)切口分類是決定是否需要進行抗菌藥預(yù)防的重要依據(jù)一、預(yù)防用藥指征(1)清潔手術(shù)(類切口)：通常不需要預(yù)防用藥，但是以下幾點除外：1.手術(shù)范圍大、時間長2.涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器

8、官移植者）、營養(yǎng)不良等患者一、預(yù)防用藥指征(1)清潔手術(shù)(類切口)：通常不需要預(yù)防清潔-污染手術(shù)(類切口)：需要預(yù)防用藥污染手術(shù)(類切口)：需要預(yù)防用藥污穢-感染手術(shù)(類切口)：不屬于預(yù)防用藥范疇一、預(yù)防用藥指征(2)清潔-污染手術(shù)(類切口)：需要預(yù)防用藥一、預(yù)防用藥指征(2原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)(1) 甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù) 體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊原則上不需預(yù)防用藥的

9、手術(shù)(1) 甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股 子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)） 腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)(2) 子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取扁桃體切除術(shù)Antibiotics to reduce posttonsillectomy morbidity 10個隨

10、機對照研究，1035名患者 抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率 “沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響?！?結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥Cochrane Database Syst Rev.2012 Dec 12扁桃體切除術(shù)Cochrane Database Syst R扁桃體切除術(shù) 強烈不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物 避免抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)如皮疹、過敏、胃腸道紊亂及細菌耐藥Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.OtolaryngologyHead an

11、d Neck Surgery Foundation 2011扁桃體切除術(shù)二、品種選擇 原則 切口類別 可能污染菌種類 細菌對抗菌藥物的敏感性 手術(shù)部位有效濃度 循證證據(jù) 安全、有效、經(jīng)濟二、品種選擇 原則二、品種選擇 預(yù)防術(shù)后切口感染： 應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物 預(yù)防SSI 需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 (如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物) 盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合。 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物二、品種選擇 預(yù)防術(shù)后切口感染： 首選：一二代頭孢 有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛 頭孢菌素過敏： 預(yù)防葡萄球菌：克林霉素 預(yù)防陰性桿

12、菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類 預(yù)防厭氧菌：甲硝唑 萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴(yán)格限制使用指征和持續(xù)時間 喹諾酮類：嚴(yán)格控制使用二、品種選擇 首選：一二代頭孢二、品種選擇常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用

13、抗菌藥物的品種選擇(15版)三、給藥途徑 大部分靜脈給予 經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。 口服給藥： 結(jié)直腸手術(shù)，全身預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進行腸道準(zhǔn)備 局部用藥： 眼科手術(shù)：三、給藥途徑 大部分靜脈給予白內(nèi)障手術(shù)2012年2013年白內(nèi)障手術(shù)2012年2013年常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(附錄2)(15版)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(附錄2)(15版)四、給藥時機 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù) 萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前12小時

14、開始給藥2004版：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.52小時內(nèi)或麻醉開始時給藥？四、給藥時機 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)給藥時機與SSI發(fā)生率1708例手術(shù)患者預(yù)防用藥與SSI發(fā)生率的前瞻性研究The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection , N Engl J Med 1992，326:281-286給藥時機與SSI發(fā)生率1708例手術(shù)患者預(yù)防用藥與SSI發(fā)生29家醫(yī)療機構(gòu)，4472例患者，預(yù)防用藥時機與SSI發(fā)生率的前瞻性研究給

15、藥時機與SSI發(fā)生率29家醫(yī)療機構(gòu)，4472例患者，預(yù)防用藥時機與SSI發(fā)生率的五、給藥劑量 應(yīng)該確保在切皮時，手術(shù)部位有足夠的血藥濃度和組織濃度覆蓋，以保證預(yù)防的療效： 體重： 肥胖會增加術(shù)后感染的風(fēng)險 應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整劑量 肝腎功能： 單劑量給藥不需調(diào)整劑量五、給藥劑量 應(yīng)該確保在切皮時，手術(shù)部位有足夠的血藥濃度和六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物 手術(shù)3個小時或超過所用藥物半衰期的2倍半衰期 出血1500ml(成人) 藥物半衰期縮短（如大面積燒傷） 腎功能不全或腎衰不追加追加時機 從術(shù)前給藥時間開始計算 不是從手術(shù)開始時間計算六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物七、療程 手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。 清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。 過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。七、療程 手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即 術(shù)前： 戒煙至少4周 盡量縮短住院時間 正確的備皮 無菌操作、規(guī)范洗手 糾正高血糖、低蛋白血癥、低氧血癥、心功能八、預(yù)防SSI的其他措施 術(shù)前：八、預(yù)防SSI的其他措施 術(shù)中： 患者保溫：深部體溫保持36以上 熟練的手術(shù)技巧（減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間） 正確的放置