抗-高-血-壓-藥課件

1、抗 高 血 壓 藥Antihypertensive drugs抗 高 血 壓 藥Antihypertensive drug血 壓 分 類Blood pressure classification血 壓 分 類JNC7 Blood Pressure ClassificationJNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.JNC7 Blood Pressure Classifica血壓分類ESC/ESH2003 ESC/ESH 歐洲高血壓指南血壓分類ESC/ESH2003 ESC/ESH 歐洲高血血壓分類中國 2004血壓分類中國 2004Hypertensionsystoli

2、c blood pressure 140 mmHgand/ordiastolic blood pressure 90 mmHg Hypertensionsystolic blood pre原發(fā)性高血壓：為絕大多數(shù)患者，病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓：某些疾病的一種表現(xiàn)，亦稱癥狀性高血壓。 原發(fā)性高血壓：為絕大多數(shù)患者，病因不明，亦稱高血壓病。Risk Factors for HypertensionDyslipidemia Race Genetic Diabetes Lack of exerciseAlcohol StressobeseRisk Factors for Hypertens

3、ionD血壓從 115/75 mmHg開始, 每升高20/10 mmHg，心血管危險(xiǎn)翻一 番對年齡50歲的患者，收縮壓作為心血管危險(xiǎn)因素比舒張壓更加重要臨床實(shí)踐血壓從 115/75 mmHg開始, 每升高20/10 mm高血壓的危害血壓水平升高冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加在動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈的病變?nèi)缰鲃?dòng)脈瘤高血壓的危害血壓水平升高冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡我國高血壓狀況2010年我國高血壓患者已超過2億中國的高血壓醫(yī)療現(xiàn)狀是： 3高：高患病率、高致殘率、高病死率 3低：低知曉率、低治療率、低控制率高血壓已成為主要公共健康問題積極防治高

4、血壓已刻不容緩我國高血壓狀況2010年我國高血壓患者已超過2億高血壓已成為antihypertensive therapy高血壓治療antihypertensive therapy高血壓治療高血壓非藥物治療Chobanian. et al. JAMA. 2003高血壓非藥物治療Chobanian. et al. JAMAantihypertensive drug therapy高血壓藥物治療抗高血壓藥的目的：降血壓的同時(shí)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護(hù)靶器官，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。antihypertensive drug therapy高 Cerebrovascular Cardiovas

5、cular Cardiovascular events events mortality 0 -10 -20 -30 -40 -16%-21%Percentage decrease-38% Cerebrovascular Cardiov抗高血壓藥物分類Classification of antihypertensive drugs抗高血壓藥物分類Classification of anti抗_高_(dá)血_壓_藥課件Classification of antihypertensive drugsDiureticsCalcium channel blockersSympatholytic drugs

6、Centrally acting sympathoplegic drugs Ganglionic blocking agents Adrenergic neuron blocking agents Adrenoceptor antagonistsRAAS inhibitors Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitor) Angiotensin receptor blocking agents Renin inhibitorVasodilatorsClassification of antihypertenDiureticsC

7、alcium channel blockers-Adrenoceptor blockersACE inhibitors and AT1 receptor antagonistsFirst choice of antihypertensive drugsDiureticsFirst choice of antih一、利尿藥 (diuretics)【降壓機(jī)制】 用藥初期：排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量及心輸出量 長期應(yīng)用：降低血管阻力 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低，Na+/Ca2+交換減少，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，從而使血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性減弱。一、利尿藥 (diuretics)【降壓

8、機(jī)制】 用藥初期： Blood pressure Fluid volume Peripheral Resistance institution initial months of diuretic few weeks and beyond therapy Blood 【臨床應(yīng)用】1、降壓一線藥：中效利尿藥 (thiazides)單用作為治療輕度高血壓的首選藥與其他抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用治療各期高血壓。伴有高脂血癥的患者可用吲噠帕胺2、高血壓危象和伴腎衰的患者:高效利尿藥【臨床應(yīng)用】1、降壓一線藥：中效利尿藥 (thiazides（1）電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥、低鎂血癥等（2）血糖升高 糖尿病患者慎用（

9、3）脂質(zhì)代謝紊亂 【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】DRUG EVALUATION Hydrochlorothiazide is the most frequently used member of this group. It is inexpensive, effective, generally well tolerated in low dose (12.5-25 mg/d) It has been demonstrated that in randomized, controlled trials diuretics could reduce the morbidity and mortali

10、ty of stroke, heart failure in elderly hypertensive patientsDRUG EVALUATION Hydrochlorothi二、鈣拮抗藥 (calcium channel blockers)【降壓機(jī)制】通過阻滯鈣通道，抑制鈣離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，降低血壓。二、鈣拮抗藥 (calcium channel block優(yōu) 點(diǎn)不易產(chǎn)生體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性降壓時(shí)不減少重要器官如心、腦、腎血流量可預(yù)防和延緩心血管重構(gòu)不引起脂質(zhì)和糖代謝異常優(yōu) 點(diǎn) 硝苯地平 （nifedipine） 維拉帕米 （verap

11、amil） 地爾硫卓（diltiazem） 尼群地平（nitrendipine） 氨氯地平（amlodipine） 非洛地平（felodipine） 拉西地平（lacidipine） 馬尼地平（manidipine） 巴尼地平（barnidipine） 來卡地平（lercanidipine）新的鈣拮抗藥抗高血壓鈣拮抗藥 硝苯地平 （硝苯地平(nifedipine)對正常人血壓影響較小，對高血壓患者降壓作用明顯反射性引起心率加快，腎素活性增加不良反應(yīng)：頭痛、心悸、踝部水腫等目前多推薦使用緩釋片劑 氨氯地平 (amlodipine, 絡(luò)活喜)新一代鈣拮抗藥，半衰期長，作用平緩，不良反應(yīng)少硝苯地平(

12、nifedipine)起效緩慢血藥濃度及血壓波動(dòng)小，避免短效制劑所致的反射性交感神經(jīng)興奮不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低作用時(shí)間長，用藥次數(shù)減少，病人易于接受硝苯地平緩釋劑起效緩慢硝苯地平緩釋劑DRUG EVALUATION Compared with other classes of antihypertensive agents, there is a greater frequency of achieving blood pressure control with Ca2+ channel blockers as monotherapy in elderly subjects and in Af

13、rican-Americans, population groups in which the low renin status is more prevalent. Ca2+ channel blockers are effective in lowering blood pressure and decreasing cardiovascular events in the elderly with isolated systolic hypertension. DRUG EVALUATION Compared with 三、受體阻斷藥 (-blockers)【降壓機(jī)制】（-）心臟1受體

14、心率 ，心縮力 ，心輸出量（-）腎臟1受體 腎素分泌（-）中樞1受體 外周交感張力 （-）突觸前膜2受體 正反饋 ，NA釋放 促進(jìn)前列環(huán)素的合成三、受體阻斷藥 (-blockers)【降壓機(jī)制】（-優(yōu) 點(diǎn)：各型、各期高血壓均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心絞痛、高腎素者降壓緩和、持久，不易產(chǎn)生耐受性不易引起體位性低血壓；較少引起頭痛和心悸普奈洛爾 （propranolol）優(yōu) 點(diǎn)：普奈洛爾 （propranolol）（1）脂質(zhì)代謝紊亂 TG ，HDL（2）延緩高血壓合并糖尿病者低血糖反應(yīng)后血糖恢復(fù)的速度（3）停藥后反跳現(xiàn)象缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：-blockers (e.g. propranolol,

15、 metoprolol, etc.) are safe, cheap and effective for use as monotherapy or in combination with diuretics, dihydropyridine calcium antagonists and -blockers.Randomized clinical trials demonstrated that -blockers could reduce the morbidity and mortality of stroke and infarct in hypertensive patients.D

16、RUG EVALUATION-blockers (e.g. propranolol, 四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACE inhibitors)卡托普利（captopril）:開博通 依那普利（enalapril）:悅寧定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 貝那普利（benazepril）:洛汀新 培哚普利（perindopril）:雅施達(dá) 四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACE inhibitors)四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACE inhibitors)抑制循環(huán)及局部組織中的ACE，減少Ang的生成抑制激肽酶，減少緩激肽的降解【降壓機(jī)制】四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACE inhibito

17、rs)【臨床應(yīng)用】 各型高血壓治療的一線藥物，亦是伴有糖尿病、左室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死后的高血壓患者首選?！九R床應(yīng)用】 各型高血壓治療的一線藥物，亦是伴有糖尿病【臨床應(yīng)用】優(yōu) 點(diǎn)：降壓不伴反射性心率增快長期應(yīng)用不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎小球損害可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護(hù)心血管改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無反跳現(xiàn)象。【臨床應(yīng)用】優(yōu) 點(diǎn)：【不良反應(yīng)】 較少（1）長期用藥時(shí)出現(xiàn)頻繁干咳（2）皮疹、瘙癢、嗜酸粒細(xì)胞增多等（3）血管神經(jīng)性水腫【不良反應(yīng)】 較少ACE inhibitors ar

18、e safe and effective in lowering blood pressure, and have a particularly useful role in treating patients with diabetic nephropathy.patients with hypertension and ischemic heart disease are candidates for treatment with ACE inhibitors; administration of ACE inhibitors in the immediate post-myocardia

19、l infarction period has been shown to improve ventricular function and reduce morbidity and mortality .DRUG EVALUATIONACE inhibitors are safe and ef五、AT1受體阻斷藥(AT1 receptor antagonists)氯沙坦 (losartan)纈沙坦 (valsartan)厄貝沙坦 (irbesartan)五、AT1受體阻斷藥(AT1 receptor antag抗_高_(dá)血_壓_藥課件 The full effect of AT1 recept

20、or antagonists on blood pressure typically is not observed until about 4 weeks after the initiation of therapy. If blood pressure is not controlled by an AT1 receptor antagonist alone, a low dose of a hydrochlorothiazide or other diuretic may be added. The full effect of AT1 recHypertension Treatmen

21、t by Drug ClassIMS Health NDTI, 1978-2004Hypertension Treatment by Drug中樞性降壓藥(Centrally acting sympathoplegic drugs )可樂定 (clonidine)莫索尼定 (moxonidine)甲基多巴 (methyldopa)中樞性降壓藥(Centrally acting sympaa甲基多巴胍法新a2受體可樂定莫索尼定利美尼定咪唑啉受體（I1）唾液腺藍(lán)斑核孤束核口干嗜睡延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)抑制交感神經(jīng)活性嗜睡中樞性降壓藥降壓機(jī)制逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚a甲基多巴a2受體可樂定莫索尼定咪唑啉受

22、體（I1）唾液腺藍(lán)a1受體阻斷藥(a1 Adrenergic antagonists )選擇性作用于突觸后膜a1受體，使容量血管和阻力血管擴(kuò)張。哌唑嗪 (prazosin) 適用于輕、中度高血壓及并發(fā)腎功能受損者 對血脂、血糖代謝有利 主要不良反應(yīng)為首劑現(xiàn)象a1受體阻斷藥(a1 Adrenergic antagon血管擴(kuò)張藥(vasodilators)直接松弛血管平滑肌而發(fā)生降壓作用，不良反應(yīng)較多，一般不單獨(dú)用于高血壓治療肼屈嗪 (hydralazine) 以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主硝普鈉 (sodium nitroprusside) 對小動(dòng)脈和小靜脈均有擴(kuò)張作用血管擴(kuò)張藥(vasodilators)直

23、接松弛血管平滑肌而 利血平（reserpine）抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢中的囊泡攝取單胺類遞質(zhì)，影響遞質(zhì)的合成、攝取等，導(dǎo)致遞質(zhì)耗竭。作用緩慢持久不良反應(yīng)較多，已不單獨(dú)使用胍乙啶 (guanethidine)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 利血平（reserpine）去甲腎上腺素能 Reserpine regularly causes sedation and can cause episodes of severe depression. Reserpine is only used in combination with other antihypertensive drugs. Rese

24、rpine regularly causes神經(jīng)節(jié)阻斷藥（Ganglionic blocking agents）用藥后可使小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力降低，靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降。選擇性低，作用廣泛，不良反應(yīng)多，已少用美加明 (mecamylamine)樟磺咪芬 (trimetaphan camsilate)神經(jīng)節(jié)阻斷藥用藥后可使小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力降低，靜脈血管擴(kuò)張鉀通道開放藥(possium channel openers)促進(jìn)血管平滑肌K+通道開放，細(xì)胞膜超極化，膜興奮性降低，Ca2+內(nèi)流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降。米諾地爾 (minoxidil)吡那地爾 (pinacidil

25、)尼可地爾 (nicorandil)鉀通道開放藥(possium channel opener抗高血壓藥物的合理應(yīng)用抗高血壓藥物的（一）有效治療和終生治療輕度高血壓患者，可采用“改變生活方式”的非藥物治療措施，若仍不能控制患者血壓，高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），應(yīng)進(jìn)行藥物治療。中度或重度高血壓患者可在采用“改變生活方式”措施的同時(shí)，進(jìn)行藥物治療。 終生用藥?。ㄒ唬┯行е委熀徒K生治療輕度高血壓患者，可采用“改變生活方JNC7 Goal Blood Pressure for Hypertensive PatientsFor most patients: 140/90 mm

26、HgIn patients with diabetes or chronic kidney disease:130/80 mm HgBased mostly on observational data, not prospective clinical trialsJNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.JNC7 Goal Blood Pressure for H3535（二）保護(hù)靶器官心臟 左心室肥厚 心絞痛或既往心肌梗死 心力衰竭腦 腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作慢性腎臟疾病周圍血管疾病視網(wǎng)膜病變靶器官損害（二）保護(hù)靶器官心臟靶器官損害盡可能減少人為因素造成的血壓波動(dòng)使用長

27、效制劑比較好聯(lián)合用藥可有效降低BPV，穩(wěn)定血壓（三）平 穩(wěn) 降 壓盡可能減少人為因素造成的血壓波動(dòng)（三）平 穩(wěn) 降 壓（四）個(gè)體化治療 根據(jù)患者的年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥、合并其他疾病等情況指定治療方案，所選用的藥物及劑量可能各有不同。（四）個(gè)體化治療 根據(jù)患者的年齡、性別、種族、病情合并其他疾病的抗高血壓治療高血壓合并冠心病高血壓合并腎功能不全高血壓合并心功能不全（左室肥厚）高血壓合并高脂血癥高血壓合并糖尿病合并其他疾病的抗高血壓治療高血壓合并冠心病（五）聯(lián)合治療單一藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：找到最適合患者的藥物（治療反應(yīng)和耐受性最好）缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力，依從性差聯(lián)合藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：不同作用

28、機(jī)制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥 二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用 低劑量固定復(fù)方制劑應(yīng)用廣泛，可使依從性達(dá)到最佳缺點(diǎn)：可能使用不必要的藥物（五）聯(lián)合治療單一藥物治療起始 Combination use of drugsFirst choice:Combination:(two drugs) + or + DiureticsACE inhibitorsCalcium antagonists-blockersDiuretics-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors1-blockersCalcium antagonists-blocke

29、rsACE inhibitors Combination use of drugsFir鈣拮抗藥 ACE抑制藥 鈣拮抗劑直接擴(kuò)張血管，ACE抑制藥阻斷RAS，擴(kuò)張動(dòng)靜脈；保護(hù)血管組織、心、腎。均呈協(xié)同作用。鈣拮抗藥 受體阻斷藥 二氫吡啶鈣類拮抗藥擴(kuò)張血管，輕度增加心排血量；阻滯藥縮血管，降低心排血量，減慢心率。鈣拮抗藥 ACE抑制藥改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入限制氯化鈉,戒煙有規(guī)律地輕度活動(dòng)未能有效控制血壓升高(140/90mmHg)藥物治療:首選藥:利尿藥,受體阻斷藥鈣拮抗藥、ACE抑制藥未達(dá)抗高血壓療效 或 或 仍未達(dá)抗高血壓療效加上第二個(gè)或第三個(gè)抗高血壓藥物增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)制和部位不同的抗高血壓藥改變生活方式:增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)新型抗高血壓藥物醛固酮受體拮抗藥腎素抑制藥內(nèi)皮素受體阻斷藥中性內(nèi)肽酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶雙重抑制藥鈉泵