心電特殊現(xiàn)象分解課件

1、與心律失常相關(guān)的心電現(xiàn)象山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王紅宇與心律失常相關(guān)的心電現(xiàn)象山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心律失常發(fā)生時(shí)，一些心電現(xiàn)象常常與其伴隨發(fā)生，這些心電現(xiàn)象可改變?cè)穆墒С５囊?guī)律，使之變的更加復(fù)雜，難以診斷，了解及掌握這些心電現(xiàn)象，使我們能夠正確分析及診斷復(fù)雜心律失常。心律失常發(fā)生時(shí)，一些心電現(xiàn)象常常與其伴隨發(fā)生，這些心電現(xiàn)象可圖C1 A 心肌細(xì)胞興奮性和不應(yīng)期 B心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 圖C1 A 心肌細(xì)胞興奮性和不應(yīng)期 B室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分為：時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)一、室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分為：一、室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 1、概念及發(fā)生機(jī)制 時(shí)相性室內(nèi)差傳是指激動(dòng)經(jīng)正常心室傳導(dǎo)組織下

2、傳時(shí)，恰逢該組織處于相對(duì)不應(yīng)期而傳導(dǎo)速度減慢，并常伴傳導(dǎo)順序改變。因此造成QRS波群畸形。其產(chǎn)生條件有二：（1）雙側(cè)束支生理性不應(yīng)期，長(zhǎng)短不同（通常右束支不應(yīng)期較長(zhǎng)）；（2）激動(dòng)過(guò)早進(jìn)入心室，心室的某處尚處于不應(yīng)期，而產(chǎn)生除極順序異常及傳導(dǎo)緩慢，過(guò)早激動(dòng)發(fā)生的越早其前一個(gè)心動(dòng)周期越長(zhǎng)，越易發(fā)生差異性傳導(dǎo)（Ashman現(xiàn)象）。（一）時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 1、概念及發(fā)生機(jī)制（一）時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 2、心電圖表現(xiàn) 房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 2、心電圖表現(xiàn) 房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)附表 房顫時(shí)室性早搏與室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別室性早搏室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心室率較慢較快配對(duì)間

3、期固定，常不是最短R-R間期多不固定，常為最短R-R間期配對(duì)前周期多不延長(zhǎng)多延長(zhǎng)，呈長(zhǎng)-短R-R現(xiàn)象（Ashman現(xiàn)象）類代償間歇有無(wú)V1的QRS波群形態(tài)較少為RBBB型，或僅呈R、QR形常為RBBB型QRS波群起始向量不同于竇性多同于竇性畸形QRS波群常有二聯(lián)律傾向，畸形QRS一致連續(xù)出現(xiàn)傾向，畸形程度不一致臨床意義常為洋地黃過(guò)量常為洋地黃不足附表 房顫時(shí)室性早搏與室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別室性早搏室內(nèi)差異 1、概念及發(fā)生機(jī)制 非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是指房室交界逸搏及逸搏心律QRS波形與室上性下傳者略有不同，其原因?yàn)榻唤鐓^(qū)的逸搏發(fā)源點(diǎn)較偏向一側(cè)，使沿一側(cè)傳導(dǎo)快而沿另一側(cè)傳導(dǎo)慢，除極順序發(fā)生改變，致

4、使QRS波形畸變。 （二）非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 1、概念及發(fā)生機(jī)制（二）非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 2、心電圖表現(xiàn)房室交界區(qū)存在縱向傳導(dǎo)分離 主要表現(xiàn)為交界性逸搏與逸搏心律，QRS波樣形態(tài)畸形。 2、心電圖表現(xiàn)房室交界區(qū)存在縱向傳導(dǎo)分離 主要表現(xiàn)為 （三）臨床意義時(shí)相性與非時(shí)相性室內(nèi)差傳分別與生理性不應(yīng)期及交界區(qū)起搏點(diǎn)位置偏一側(cè)有關(guān)，本身無(wú)特殊的臨床意義。但需與室性早搏、束支阻滯及位相阻滯相鑒別。臨床右束支型時(shí)相性室內(nèi)差傳多見，但偶有左束支阻滯形差傳，其往往與左束支內(nèi)隱匿性傳導(dǎo)有關(guān)。 （三）臨床意義時(shí)相性與非時(shí)相性室內(nèi)差傳分別與生理性不應(yīng)期 二、隱匿性傳導(dǎo)（一）概念及發(fā)生機(jī)制 激動(dòng)在心臟某處傳導(dǎo)

5、組織內(nèi)已傳入一定的距離或深度，但未能通過(guò)全程，因此體表心電圖表現(xiàn)不出來(lái)，但它可對(duì)其后的激動(dòng)產(chǎn)生影響，如產(chǎn)生傳導(dǎo)延緩、阻滯，節(jié)律重整及傳導(dǎo)改善，可通過(guò)這些影響而間接推斷某處心臟傳導(dǎo)組織發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)。 二、隱匿性傳導(dǎo)（一）概念及發(fā)生機(jī)制 隱匿性傳導(dǎo)可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，最常見的仍是房室交界區(qū)，引起隱匿傳導(dǎo)的來(lái)源可以是竇性的，也可以是各種異位激動(dòng)或人工心臟刺激。隱匿傳導(dǎo)具方向性，可以順向、逆向進(jìn)行，傳導(dǎo)的深淺也可不同。許多心律失?？梢痣[匿性傳導(dǎo)，隱匿性傳導(dǎo)又可引起多種心律失常。 （一）概念及發(fā)生機(jī)制 隱匿性傳導(dǎo)可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，最常見的仍是房依據(jù)隱匿性傳導(dǎo)引起的后果，將

6、其歸為三類：（1）影響其后激動(dòng)的傳導(dǎo)，包括傳導(dǎo)延緩、阻滯及改善；（2）影響其后激動(dòng)的形成，主要表現(xiàn)在起搏點(diǎn)過(guò)早被除極，使節(jié)律重整；（3）對(duì)其后的激動(dòng)的傳導(dǎo)及形成都產(chǎn)生影響。（一）概念及發(fā)生機(jī)制依據(jù)隱匿性傳導(dǎo)引起的后果，將其歸為三類：（一）概念及發(fā)生機(jī)制（二）心電圖表現(xiàn) 室早在交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)造成其后傳導(dǎo)延緩及中斷 1、使其后的激動(dòng)傳導(dǎo)延緩或阻滯（二）心電圖表現(xiàn) 室早在交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)造成其后傳導(dǎo)延緩心房撲動(dòng) 交界區(qū)隱匿傳導(dǎo)心房撲動(dòng) 交界區(qū)隱匿傳導(dǎo) 2、造成其后出現(xiàn)假性房室傳導(dǎo)阻滯或使原房室傳導(dǎo)阻滯加重隱匿交界性早搏造成假性房室傳導(dǎo)阻滯 2、造成其后出現(xiàn)假性房室傳導(dǎo)阻滯或使原房室傳導(dǎo)阻滯加重隱蟬

7、聯(lián)現(xiàn)象交界區(qū)隱匿傳導(dǎo)使原房室阻滯加重（2:1交3:1） 蟬聯(lián)現(xiàn)象交界區(qū)隱匿傳導(dǎo)使原房室阻滯加重（2:1交3:1） 3、使其后的激動(dòng)傳導(dǎo)改善 魏登斯基現(xiàn)象與隱匿性傳導(dǎo) 3、使其后的激動(dòng)傳導(dǎo)改善 魏登斯基現(xiàn)象與隱匿性傳導(dǎo) 4、使其后激動(dòng)節(jié)律重整 房性早搏侵入交界性逸搏灶，使之節(jié)律重整 4、使其后激動(dòng)節(jié)律重整 房性早搏侵入交界性逸搏灶，使之節(jié)律重 （三）臨床意義隱匿性傳導(dǎo)本身屬生理性干擾，可見于心臟正常時(shí)，但有器質(zhì)性心臟病時(shí)或藥物影響時(shí)更多見，其使心律失常變的更加復(fù)雜，另外在有傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可再加重阻滯，使血液動(dòng)力學(xué)惡化。 （三）臨床意義隱匿性傳導(dǎo)本身屬生理性干擾，可見于三、文氏現(xiàn)象（一）概念及發(fā)生機(jī)

8、制文氏現(xiàn)象屬第第二度I型傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為激動(dòng)在某心肌組織內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)一次比一次傳導(dǎo)延緩，最后發(fā)生阻滯的循環(huán)往復(fù)的現(xiàn)象。文氏現(xiàn)象可發(fā)生于傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，如房室交界區(qū)、竇房交界處，異位起搏點(diǎn)周圍、束支及分支及折返路徑中。有典型與非典型兩種，還可見到交替性文氏周期。反文氏現(xiàn)象。三、文氏現(xiàn)象（一）概念及發(fā)生機(jī)制（二）心電圖表現(xiàn) 1、典型文氏型房室傳導(dǎo)阻滯（二）心電圖表現(xiàn) 1、典型文氏型房室傳導(dǎo)阻滯2、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯 第二度I型（文氏型）竇房阻滯 2、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯 第二度I型（文氏型）竇房阻滯 文氏型右束支阻滯2、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯 文氏型右束支阻滯2、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻

9、滯 文氏型左前分支阻滯2、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯 文氏型左前分支阻滯2、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯 3、折返路徑中的文氏型傳導(dǎo)阻滯 交界區(qū)反復(fù)搏動(dòng)（折返）伴文氏型逆?zhèn)?3、折返路徑中的文氏型傳導(dǎo)阻滯 交界區(qū)反復(fù)搏動(dòng)（折返）伴文氏4、反文氏現(xiàn)象 2:1房室傳導(dǎo)阻滯中的反文氏現(xiàn)象 4、反文氏現(xiàn)象 2:1房室傳導(dǎo)阻滯中的反文氏現(xiàn)象 （三）臨床意義文氏現(xiàn)象可由迷走神經(jīng)張力增高及漸變引起，但多由心肌炎、冠心病、心肌病、洋地黃藥物等引起。持續(xù)性文氏型竇房阻滯多見于病理性的，束支及分支內(nèi)文氏阻滯器質(zhì)性原因多見。偶爾右束支內(nèi)文氏型傳導(dǎo)見于正常人。異位心動(dòng)過(guò)速文氏型傳出阻滯可見于洋地黃中毒。交替性文氏周期則提示

10、有較嚴(yán)重的心肌病變。文氏傳導(dǎo)可使心室率變慢、束支文氏阻滯可使雙室不同步，因而可使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。（三）臨床意義文氏現(xiàn)象可由迷走神經(jīng)張力增高及漸變引起，但多由四、干擾與脫節(jié)（一）概念及發(fā)生機(jī)制一個(gè)激動(dòng)除極心肌組織后，產(chǎn)生有效及相對(duì)不應(yīng)期使接踵而至的另一個(gè)激動(dòng)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯或延緩，這兩個(gè)激動(dòng)也可在某處相遇而抵消或者形成融合。干擾現(xiàn)象部分由隱匿性傳導(dǎo)引起。四、干擾與脫節(jié)（一）概念及發(fā)生機(jī)制一個(gè)激動(dòng)除極心肌組織后，產(chǎn) （二）心電圖表現(xiàn)1、竇房交界處干擾異位激動(dòng)侵入竇房交界處，產(chǎn)生不應(yīng)期，竇房結(jié)外傳時(shí)遇不應(yīng)期而未能傳出，而不產(chǎn)生P波，但并未影響竇房結(jié)的節(jié)律，最常見的表現(xiàn)為房性早搏代償完全，偶見交界性早

11、搏逆?zhèn)餍姆?，并在竇房交界處干擾。此種為完全性干擾。（二）心電圖表現(xiàn)1、竇房交界處干擾心電特殊現(xiàn)象分解課件2、心房?jī)?nèi)干擾完全性心房?jī)?nèi)干擾表現(xiàn)為房性融合波，多見于房性并行心律及舒張晚期房早時(shí)，不完全性心房?jī)?nèi)干擾表現(xiàn)為房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)。 2、心房?jī)?nèi)干擾3、房室交界區(qū)干擾表現(xiàn)有房早的P-R延長(zhǎng)（不完全干擾），房早未下傳（完全性干擾），間位交界性或室性早搏后竇性P-R延長(zhǎng)（不完全干擾），交界性或室性早搏前后存在無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系的竇性P波（完全干擾）。3、房室交界區(qū)干擾心電特殊現(xiàn)象分解課件4、心室內(nèi)干擾不完全性干擾表現(xiàn)為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；完全性干擾表現(xiàn)為室性融合波，多見于室性并行心律及舒張晚期室早。典型的W-P-W

12、綜合征有波的QRS波群可以視為特殊的室性融合波。 4、心室內(nèi)干擾連續(xù)干擾3次以上就形成了脫節(jié)，脫節(jié)主要表現(xiàn)在房室交界區(qū)，其特點(diǎn)為：心房與心室分別由兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)控制，通常心房由竇性或房性節(jié)律點(diǎn)控制，心室由交界性或室性節(jié)律點(diǎn)控制；室率快于房率或室率等于房率，后者稱等頻性干擾性房室脫節(jié)。 干擾性脫節(jié)連續(xù)干擾3次以上就形成了脫節(jié)，脫節(jié)主要表現(xiàn)在房室交界區(qū)，其特非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速伴干擾性房室脫節(jié) 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速伴干擾性房室脫節(jié) 干擾與脫節(jié)現(xiàn)象本身是一種生理性傳導(dǎo)異常但它基礎(chǔ)心律失常的發(fā)生原因多為器質(zhì)性的。如風(fēng)濕性及病毒性心肌炎、冠心病、心肌病等。但也可見于竇緩及迷走張力增高者。干擾性脫節(jié)應(yīng)與完

13、全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的房室分離相鑒別，后者房率房率。另外鉤攏現(xiàn)象也與干擾現(xiàn)象相關(guān)，是一種正性變時(shí)作用的干擾現(xiàn)象。（三）臨床意義 干擾與脫節(jié)現(xiàn)象本身是一種生理性傳導(dǎo)異常但它基礎(chǔ)心律失常的發(fā)生五、鉤攏現(xiàn)象（一）概念及機(jī)制鉤攏是一種特殊的心電干擾現(xiàn)象，鉤攏意為趨同或使同步。1946年Segers首先報(bào)道保持自律性的兩片蛙的的心肌通過(guò)Ringer氏液相連，當(dāng)兩片心肌頻率差25%時(shí)，兩片心肌的頻率逐漸趨于相同，并引起同相運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象可能與電活動(dòng)與機(jī)械活動(dòng)相連接有關(guān)。五、鉤攏現(xiàn)象（一）概念及機(jī)制鉤攏是一種特殊的心電干擾現(xiàn)象，鉤當(dāng)心臟存有兩個(gè)起搏點(diǎn)，主節(jié)律點(diǎn)與副節(jié)律點(diǎn)時(shí)可發(fā)生干擾現(xiàn)象，一般產(chǎn)生的是負(fù)性

14、傳導(dǎo)及變時(shí)作用。而鉤攏現(xiàn)象相反，是一種正性變時(shí)作用，即副節(jié)律點(diǎn)使主節(jié)律點(diǎn)加快趨于同步。這種現(xiàn)象可能與神經(jīng)系統(tǒng)、血液循環(huán)、血液動(dòng)力學(xué)、物理因素能對(duì)竇房結(jié)產(chǎn)生反饋有關(guān)。（一）概念及機(jī)制當(dāng)心臟存有兩個(gè)起搏點(diǎn)，主節(jié)律點(diǎn)與副節(jié)律點(diǎn)時(shí)可發(fā)生干擾現(xiàn)象，一1、第三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，含有QRS波群的P-P間期短于不含有QRS波群的P-P間期。 第三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的鉤攏現(xiàn)象 （二）常見心電圖表現(xiàn)1、第三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，含有QRS波群的P-P間期短于不含2、室性早搏使其后的竇性P波稍提室性早搏對(duì)竇性P波產(chǎn)生正向變時(shí)作用 2、室性早搏使其后的竇性P波稍提室性早搏對(duì)竇性P波產(chǎn)生正向變3、房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速在發(fā)生之前

15、竇性心律慢，在發(fā)生之時(shí)及結(jié)束之后，竇性心律加快。非陳發(fā)交界性心動(dòng)過(guò)速使竇性心律加快3、房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速在發(fā)生之前竇性心律慢，在發(fā)生之時(shí)及結(jié)束4、心室起搏時(shí)，當(dāng)用略快于竇性心律進(jìn)行心室起搏時(shí)，可使竇性心律加快等于或接近心室起搏頻率。 4、心室起搏時(shí)，當(dāng)用略快于竇性心律進(jìn)行心室起搏時(shí)，可使竇性心六、蟬聯(lián)現(xiàn)象是臨床心電圖學(xué)中常見的一種心電現(xiàn)象；1947年Gouaux和Ashman首次報(bào)告；1972年Rosenbaum首次將束支間連續(xù)的跨室間隔發(fā)生的隱匿性傳導(dǎo)，并引起一側(cè)束支連續(xù)的功能性阻滯的心電現(xiàn)象命名為蟬聯(lián)現(xiàn)象。分為兩型： 左束支下傳型 約占70% 右束支下傳型 約占30%六、蟬聯(lián)現(xiàn)象是臨床心電

16、圖學(xué)中常見的一種心電現(xiàn)象；（一）現(xiàn)代概念在激動(dòng)傳導(dǎo)的方向上出現(xiàn)兩條傳導(dǎo)徑路時(shí)都可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象，傳導(dǎo)的徑路可以使解剖學(xué)的或是功能性的。不同部位發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的機(jī)理相同，即激動(dòng)前傳時(shí)，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動(dòng)沿另一條徑路下傳，激動(dòng)下傳的同時(shí)向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引起該徑路在下次激動(dòng)到達(dá)時(shí)再一次發(fā)生功能性阻滯，當(dāng)心電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，使之發(fā)生持續(xù)功能性阻滯時(shí)，蟬聯(lián)現(xiàn)象的診斷則可成立。（一）現(xiàn)代概念在激動(dòng)傳導(dǎo)的方向上出現(xiàn)兩條傳導(dǎo)徑路時(shí)都可能發(fā)生（二）發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的基本條件有傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不均衡的兩條徑路；基礎(chǔ)心率在原來(lái)基礎(chǔ)上突然增快或出現(xiàn)期前收縮；基礎(chǔ)心率或期前收縮發(fā)生時(shí)，一條徑路的有效不應(yīng)期長(zhǎng)，提前的室上性激動(dòng)下傳時(shí)遇到其有效不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯?；騼蓷l徑路的不應(yīng)期與傳導(dǎo)速度相差4060ms以上；室上性激動(dòng)沿不應(yīng)期短的徑路下傳時(shí)，同時(shí)還存在向?qū)?cè)徑路的隱匿性傳導(dǎo)。（二）發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的基本條件有傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不均衡的兩條徑（三）發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的終止蟬聯(lián)過(guò)程中心率減慢，功能性阻滯的徑路傳導(dǎo)性或不應(yīng)期改善；蟬聯(lián)過(guò)程中因心率的變化（加快或減慢）或早搏等原因使兩條徑路的傳導(dǎo)速度或不應(yīng)期差值減?。?/p>