小兒輪狀病毒性腸炎診治進(jìn)展

1、關(guān)于小兒輪狀病毒性腸炎診治進(jìn)展第1頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三病原學(xué)輪狀病毒屬于呼腸科輪狀病毒屬。輪狀病毒有三層結(jié)構(gòu)（外殼、內(nèi)殼及核心顆粒），包繞著含11個(gè)基因片段的雙鏈RNA基因組。內(nèi)殼有22-24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。第2頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三輪狀病毒含有11個(gè)基因片段，每個(gè)基因片段各編碼一種蛋白質(zhì)，總共編碼6種結(jié)構(gòu)蛋白和5種非結(jié)構(gòu)蛋白。結(jié)構(gòu)蛋白稱病毒蛋白，有Vp1-4、6、7由基因片段1、2、3、4、6、9所編碼。非結(jié)構(gòu)蛋白稱NSP1-5，由基因片段5、8、7、10、11所編碼。第3頁(yè)，

2、共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三病原學(xué)Vp6主要組成病毒的內(nèi)衣殼，由第6基因片段編碼，具有組特異性抗原和亞組抗原。群和亞群的特異性主要由VP6決定。根據(jù)組抗原性的不同，輪狀病毒分為7組（A-G），其中A、B、C三組與人類輪狀病毒腹瀉有關(guān)。目前世界范圍內(nèi)最流行的是A組G型，其中G1-G4血清型最為常見(jiàn)。A組與嬰幼兒腹瀉有關(guān)，B組引起成人流行的腹瀉，C組極少發(fā)現(xiàn)。第4頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三Vp4組成輪狀病毒外衣殼，是病毒的重要型特異性抗原和中和性抗原。由第4基因片段編碼。生物學(xué)功能：1、與毒株在組織培養(yǎng)中有限的增值有關(guān)；2、在體內(nèi)誘導(dǎo)保護(hù)性

3、免疫反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體；3、與病毒的毒力和血凝反應(yīng)有關(guān)。Vp4結(jié)構(gòu)蛋白在輪狀病毒毒力、復(fù)制和免疫中均有重大意義，對(duì)研制有效的輪狀病毒疫苗及應(yīng)用至關(guān)重要。第5頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三Vp4、Vp7基因分型與輪狀病毒血清分型的關(guān)系外殼結(jié)構(gòu)蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白）和Vp7（糖基化蛋白），根據(jù)中和抗原特性不同，建立了兩個(gè)獨(dú)立的血清系統(tǒng)即“P”和“G”兩種血清型。其中P血清型已有18-20種，在人類常見(jiàn)的有8種，以P4、P8占多數(shù)；G血清型在人類至少存在14個(gè)，其中以1-4型多見(jiàn)。第6頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三傳染源造成輪狀病

4、毒傳播的傳染源為輪狀病毒感染的患者、隱性感染者和病毒攜帶者。輪狀病毒感染多表現(xiàn)為無(wú)癥狀型，急性期患兒糞便中含有大量病毒。病后第3-4天排毒量最多，也可長(zhǎng)達(dá)30天以上。重型患者排毒可長(zhǎng)達(dá)50-60天，輪狀病毒持續(xù)排毒在傳播中起重要作用。第7頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三傳播途徑病毒通過(guò)密切接觸及經(jīng)糞-口引起傳播和流行。目前已證明輪狀病毒也可通過(guò)呼吸道傳播。輪狀病毒性腸炎傳染性強(qiáng)，可在家庭、醫(yī)院病室內(nèi)造成傳播。第8頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三季節(jié)性分布輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性，但因各國(guó)地理環(huán)境和氣候條件不同而各有差異。我國(guó)位于溫帶地區(qū)，

5、輪狀病毒流行在秋冬寒冷季節(jié)。突然的環(huán)境改變也可影響流行。第9頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三年齡分布輪狀病毒腹瀉多發(fā)生在6月齡-3歲的嬰幼兒，以6-11月齡的嬰幼兒發(fā)病率最高且最為嚴(yán)重。3月齡以下及新生兒，因有來(lái)自母體的被動(dòng)免疫，發(fā)病率低，病情輕。新生兒輪狀病毒感染通常70-80%為無(wú)癥狀感染。3歲以上由于反復(fù)隱性感染獲得主動(dòng)免疫較少發(fā)生嚴(yán)重感染。5歲以上兒童幾乎都感染過(guò)輪狀病毒。第10頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三發(fā)病機(jī)制及病理生理第11頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三1感染輪狀病毒感染主要累及十二指腸和空腸病毒

6、主要侵犯小腸絨毛的柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞中的乳糖酶作為輪狀病毒的受體，吸附病毒脫去衣殼進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制后感染顆粒釋放進(jìn)入腸腔并在小腸末端進(jìn)一步復(fù)制，感染通常局限在小腸粘膜。第12頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三2腹瀉傳統(tǒng)認(rèn)為輪狀病毒腹瀉的發(fā)病機(jī)制主要是由于腸道吸收功能障礙所致。（1）病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致腸絨毛變短和消失，細(xì)胞壞死脫落，數(shù)量減少，而被立方上皮細(xì)胞替代，導(dǎo)致吸收面積的減小，吸收水和電解質(zhì)的能力下降。（2）雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，導(dǎo)致雙糖分解吸收障礙，導(dǎo)致胃吸收的雙糖滯留在腸腔，并被細(xì)菌分解成短鏈酸，使腸腔滲透壓增高，大量液體進(jìn)入腸腔，引起水樣便

7、。（3）絨毛破壞后，載體減少，導(dǎo)致葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙。最近研究，小腸組織損傷與疾病癥狀沒(méi)有絕對(duì)的相關(guān)性。第13頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三輪狀病毒引起腹瀉發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展近年來(lái)研究證明，腹瀉與NSP4的作用有關(guān)。NSP4現(xiàn)被證實(shí)是一種腸毒素。引起腹瀉的機(jī)制可能為：1、NSP4作為病毒腸毒素，啟動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度上升，氯離子分泌增加而產(chǎn)生腹瀉。2、NSP4特異性的破壞上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜以及細(xì)胞間的緊密連接，導(dǎo)致上皮細(xì)胞完整性受到損害及細(xì)胞膜的通透性改變，從而引發(fā)腹瀉。3、NSP4對(duì)小腸刷狀緣膜的Na+藕合的葡萄糖和L亮氨酸同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有直接

8、抑制作用，可造成鈉吸收不良。第14頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三輪狀病毒感染后的免疫應(yīng)答1機(jī)體自然感染輪狀病毒后，通?？梢垣@得長(zhǎng)久免疫力，但因輪狀病毒血清型別繁多，不同型別輪狀病毒之間大多無(wú)交叉免疫，因此，不能對(duì)其再感染起到完全保戶作用。初次感染后，38%的病人可免予再感染，77%免患腹瀉，87%免患重型腹瀉。第15頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三輪狀病毒感染后免疫應(yīng)答2輪狀病毒感染后機(jī)體產(chǎn)生體液免疫、粘液免疫和細(xì)胞介導(dǎo)免疫，在機(jī)體免疫機(jī)制中起至關(guān)重要的作用與輔助參與作用。感染初期產(chǎn)生特異性IgM，維持4-5周，隨后出現(xiàn)特異性IgG和IgA

9、，IgG持續(xù)存在，對(duì)再感染起保護(hù)作用。十二指腸粘膜表面分泌的分泌型IgA更具有保護(hù)作用。第16頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三輪狀病毒感染后免疫應(yīng)答3除上述中和抗體外，可能還存在其他細(xì)胞介導(dǎo)因素，如CD8細(xì)胞、CD4細(xì)胞和NK細(xì)胞活性均參與輪狀病毒感染的免疫。第17頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三臨床特點(diǎn)輪狀病毒感染主要引起嬰幼兒急性腹瀉，其臨床表現(xiàn)形式：1無(wú)癥狀的亞臨床感染；2輕癥腹瀉；3重度脫水，危及生命的嚴(yán)重腹瀉。第18頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三輪狀病毒感染的腸道外表現(xiàn)1呼吸道癥狀，最常見(jiàn)。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)

10、：病毒性腦炎、無(wú)熱驚厥、Reye syndrome 類灰髓炎綜合癥等；3肝腎損害：部分免疫缺陷可引起病毒血癥、肝炎，腎損害；4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、嬰兒猝死綜合癥等。第19頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三實(shí)驗(yàn)室診斷1放射免疫電泳法；2RNA-聚丙烯酰胺凝膠電泳法；3酶免疫測(cè)定：操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)，不適于快速檢測(cè)；4乳膠凝集試驗(yàn)，靈敏度98.2%，特異度94.8%；5自動(dòng)膠體光度免疫測(cè)定系統(tǒng)（LPIA）。第20頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三治療本病以對(duì)癥支持治療為主，提倡飲食治療和液體療法，不需應(yīng)用抗生素。目前，康病毒治療在輪狀病毒腸炎的作

11、用還不確切，多數(shù)資料不提倡常規(guī)應(yīng)用。第21頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三飲食治療急性期：嘔吐嚴(yán)重禁食；暫停輔食；懷疑乳糖酶缺乏時(shí)改用去乳糖奶粉?；謴?fù)期合理安排飲食，避免食餌性腹瀉。第22頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三液體療法第23頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三對(duì)癥治療1微生態(tài)制劑2蒙脫石散：應(yīng)在餐前0.5-1小時(shí)服用。并發(fā)癥的治療主要是對(duì)癥治療、護(hù)理和補(bǔ)液治療的綜合運(yùn)用。第24頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成，同時(shí)有選擇

12、地減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。2、鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi)流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動(dòng)減慢，小腸上皮粘膜細(xì)胞對(duì)鈉離子、水吸收增加。第25頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三近年來(lái)研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過(guò)程。通過(guò)作用于腸道神經(jīng)的某一位點(diǎn)來(lái)減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。第26頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三消旋卡多曲（Racecadotril）腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道ENS，通過(guò)抑制腸道內(nèi)水、電解質(zhì)過(guò)度分泌而起作用。臨床試驗(yàn)表明消旋卡多曲治療兒童急性腹

13、瀉，可明顯減少患兒的糞便量和病程。第27頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三預(yù)后第28頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三預(yù)防第29頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三輪狀病毒疫苗的研究進(jìn)展第30頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三WHO建議RV疫苗效果降低2歲以下嬰幼兒重癥腹瀉80%降低RV腹瀉住院人數(shù)80% 減少脫水癥狀人數(shù)80% 如果RV疫苗能實(shí)現(xiàn)WHO建議的指標(biāo), 則因RV腹瀉死亡的嬰幼兒人數(shù)有望下降80% , 每年可拯救近50萬(wàn)小兒的生命第31頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星

14、期三疫苗主要分兩大類 口服輪狀病毒活疫苗 非復(fù)制性疫苗第32頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三國(guó)外口服RV疫苗四價(jià)恒河猴- 人重配株RV疫苗(Rotashield) ，由美國(guó)惠氏公司生產(chǎn)單價(jià)減毒活疫苗Rotarix由葛蘭素史克公司生產(chǎn)五價(jià)人- 牛重配株RV疫苗(RotaTeq)，美國(guó)默克公司生產(chǎn)RV疫苗已納入美國(guó)嬰幼兒免疫接種計(jì)劃, 推薦2、4、6個(gè)月時(shí)在嬰兒中接種，并發(fā)布了相關(guān)的使用指南目前RotaTeq和Rotarix也正在我國(guó)注冊(cè)第33頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三四價(jià)牛UK重配RV疫苗由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(N IH) Kap ikia

15、n研究的牛四價(jià)重配株疫苗，是以牛UK(血清型為G6 P 7 )為母本病毒, 包含了人G1G4和P1a血清型基因。在芬蘭進(jìn)行的四價(jià)牛重配RV疫苗安全性、免疫原性和有效性研究表明: 該苗對(duì)嬰幼兒的重癥腹瀉有很強(qiáng)的保護(hù)作用; 95 %的受試者產(chǎn)生了針對(duì)疫苗株的中和抗體?？梢愿鶕?jù)流行株的變化加入其他血清型, 組成五價(jià)或六價(jià)疫苗。第34頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三國(guó)內(nèi)口服RV疫苗LLRLLR蘭州羔羊輪狀病毒(Lanzhou Lamb Rotavirus)我國(guó)蘭州生物制品研究所(以下簡(jiǎn)稱為蘭州所)研制的單價(jià)羔羊P 12 G10 RV疫苗目前國(guó)內(nèi)唯一的RV疫苗是2000年全球唯

16、一國(guó)家批準(zhǔn)的RV疫苗,第35頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三接種順序：2個(gè)月-3歲，每年服一次；3-5歲口服一次即可。A組特異性抗體4倍陽(yáng)性增高率75%，嬰幼兒重癥RV腹瀉保護(hù)率90%，保護(hù)期1.5年。第36頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三國(guó)內(nèi)RV疫苗三價(jià)RV基因重配疫苗與RotaTeq 屬同類型的RV 疫苗2007 - 05 - 26 獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn), 目前與廣西區(qū)CDC疫苗臨床研究中心合作,于2008 - 03進(jìn)入期臨床試驗(yàn)階段 發(fā)展新一代更高效、更廉價(jià)、腸道外接種的疫苗是將來(lái)的方向第37頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)59分，星期三RV疫苗研究的