小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇

1、關(guān)于小兒機(jī)械通氣呼吸參數(shù)的選擇小兒機(jī)械通氣第1頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣參數(shù)的選擇 3N2L原則： 3N: 正常頻率，正常VT，正常 I：E 比 2L: 低壓力，低氧濃度 氧分?jǐn)?shù)（FiO2） 先用高濃度氧（0.71.0） 以便迅速糾正低氧血癥， 逐漸降到0.60.4以下防止氧中毒。 嚴(yán)重ARDS使用高濃度氧仍不能糾正低氧血癥時(shí)，應(yīng)綜合調(diào)節(jié)FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦應(yīng)避免氣壓傷。第2頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣容量參數(shù) 氣體流速（Flow）Lmin或L/秒) 流速(L/分)60(秒)VT(L

2、)/Ti(秒) 壓力限制通氣模式時(shí)最佳氣體流速 由于回路內(nèi)壓力上升氣體被壓縮，無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，最佳氣體流速為：PIP呈方波CPAP波動(dòng)不超過0.2kPa。 容量限制通氣模式時(shí)氣體流速調(diào)節(jié) VT = 流速 吸氣時(shí)間第3頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣容量參數(shù) 潮氣量（Tidal Volume，VT）： 壓力限制通氣模式 不能設(shè)定VT，在一定范圍內(nèi)VT 隨PIP增加而增加，當(dāng)PIP設(shè)定高而氣體流速低時(shí)，氣道壓力低于PIP，呈拋物線形時(shí)計(jì)算的VT與實(shí)際VT接近。 容量限制通氣模式610m1/kg，氣道壓力太高時(shí)應(yīng)降低VT第4頁，共25頁，2022年，5月

3、20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣壓力參數(shù) 吸氣峰壓（PIP）： 壓力限制通氣模式 PIP是肺膨脹的動(dòng)力，決定VT的主要參數(shù)，肺病變愈重，Crs愈差，相同PIP下VT降低；高PEEP時(shí)肺Crs下降，有效PIP降低；均需更高PIP。 正常 輕度病變 中度病變 嚴(yán)重病變 1020 2025 2530 30cmH2O 早產(chǎn)兒需用更高壓力第5頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣壓力參數(shù) 容量限制通氣模式 PIP作為報(bào)警值，達(dá)到設(shè)定PIP時(shí)呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)入呼氣，因此，PIP設(shè)定一般比實(shí)際PIP高510cmH2O。 PIP增高表明Rrs上升和Crs下降，需調(diào)整通氣參

4、數(shù)，降低VT，增加通氣頻率，防止氣壓傷并對因治療。第6頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣吸氣未正壓(PEEP) / CPAP作用 增加FRC，增加呼氣未肺泡容積，使萎陷 的肺泡擴(kuò)張并防止其塌陷(肺不張）。 改善肺順應(yīng)性，減少呼吸功。 改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP： 使有血流的肺泡重新建立通氣并維持肺 通氣，改善通氣/血流比例，減少分流， 有利于氧向血液彌散。 避免高氧致肺損傷，有利于病變恢復(fù)。 第7頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣PEEP的不良作用PEEP過高使順應(yīng)性好的肺泡過度擴(kuò)張 增加死腔通氣，增加胸內(nèi)壓，

5、氣壓傷 增加肺血管阻力, 病變區(qū)血流, 分流 減少靜脈回流，顱內(nèi)壓。 降低左室充盈壓，PEEP1.7kPa(15cmH20) 時(shí)CO明顯降低，PIP與PEEP壓差減少， VT下降和C02滯留。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣使用PEEP的適應(yīng)癥 支氣管哮喘： 嚴(yán)重時(shí)auto-PEEP可達(dá)919cmH2O, 呼吸系統(tǒng)阻力增加，間質(zhì)水腫，進(jìn)一步增加氣道阻力。 FEV1第一秒肺活量進(jìn)行性下降，下降50%時(shí)WOB上升10.7倍。 加用PEEP是搶救危重哮喘的有效方法, 輕癥可用面罩CPAP。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械

6、通氣使用PEEP的適應(yīng)癥 ARDS：表現(xiàn)為難治性低氧血癥。 PEEP最好1.96kPa。 COPD：此種病人往往呼氣不充分， 有呼末auto-PEEP,低PEEP 0.5kPa 有利于減少WOB，對抗auto-PEEP。第10頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣平均氣道壓（MAP） MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te 平均氣道壓過高 15cmH20時(shí)可致肺損傷和心臟壓迫 一般應(yīng)保持在 15cmH20， 如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管 行心輸出量監(jiān)測第11頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣同步觸發(fā)靈敏度 觸

7、發(fā)壓一般選 - 0.5-2.0cmH2O 偏流（BIAS Flow）紐邦呼吸機(jī) 流量觸發(fā)(稱Flow-by) 能減少WOB 增加同步靈敏度。如 BENNET， BEAR 等呼吸機(jī)第12頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣時(shí)間參數(shù) 通氣頻率(Rate)：應(yīng)接近正常呼吸頻率 一般：新生幾 3040次/分 嬰兒及小兒 2030次/分 年長兒 1620次/分 吸氣時(shí)間（IT）： 一般：新生兒 0.50.6秒， 嬰幼兒 0.70.8秒 年長兒 1. 01.2秒，第13頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣時(shí)間參數(shù) 呼氣時(shí)間（Expirat

8、ory Time，ET） 吸/ 呼時(shí)間比：通常1 : 1.5 1 : 2 時(shí)間常數(shù)（Tc） 1個(gè)Tc使63， 2個(gè)Tc 使85% 3個(gè)Tc使 95%， 4個(gè)TC使98 5個(gè)99的肺充氣，壓力達(dá)平衡 吸氣時(shí)間過長肺不再擴(kuò)張。第14頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣屏氣時(shí)間(吸氣未屏氣，吸氣未平臺(tái)) 調(diào)節(jié)的主要目的：改善氣體在肺內(nèi) 的分布，促進(jìn)肺泡內(nèi)氧向血液彌散， 減 少無效腔通氣。 適應(yīng)癥：COPD等嚴(yán)重肺內(nèi)氣體分 布不均病人。一般吸氣未正壓時(shí)間 不超過整個(gè)呼吸周期時(shí)間的20%。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣PaC

9、O2增高的處理 最佳PaCO2的概念：應(yīng)視具體情況而定 大多數(shù)病人：3050mmHg(4.06.67kPa) COPD病人：有CO2潴留，使pH7.357.45 顱內(nèi)高壓：先過度通氣，繼后3035mmHg 糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量V = VTRR 增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。 增加通氣頻率（用較低頻率時(shí)） 增加潮氣量(定容型呼吸機(jī)使用較高頻率時(shí)) 增加PIP（定壓型呼吸機(jī)）。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣PaCO2低的處理 原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥， 降低通氣頻率: A/C通氣時(shí)頻率較高，病兒 無呼吸，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直

10、致 病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn) 靜劑降低呼吸中樞興奮性。定容型呼吸機(jī) 降低VT，定壓型呼吸機(jī)降低PIP。 慢性:電解質(zhì)失衡,心律紊亂,肝腎功受損 絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡第17頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣PaO2降低的處理 維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2的 最重要因素，血氧99%由HGB運(yùn)輸，輸 RBC或全血。 提高FiO2：PaO260mmHg時(shí) SaO290% 調(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠。 提高PEEP：當(dāng)FiO2己高或非心源性肺水腫 時(shí)PEEP可達(dá)515cmH2O或更高。 糾正酸鹼失衡和改善組織血供。 機(jī)械通與自主

11、呼吸的協(xié)調(diào)。第18頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣的撤離主要生命器官功能穩(wěn)定：動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 當(dāng)FiO20.4，PaO28.0kPa(60mmHg)； PEEP80mmHg， PaCO250mmHg, 7.35pH1.33kPa（10mmHg） 出現(xiàn)嚴(yán)重心率不齊 PaO28.0kPa（60mmHg） PaCO27.33kPa（55mmHg） pH7.30。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣撤機(jī)方法 直接撒機(jī) T形管試驗(yàn)性撤機(jī) IMV或SIMV過渡撒機(jī) PSV過渡撒機(jī) PSVSIMV過渡撒機(jī) 間斷CPA

12、P撒機(jī) 第21頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣拔管步驟 早產(chǎn)兒拔管前12天可用氨茶堿 前1224小時(shí)停肌松劑及呼吸抑制藥 前68小時(shí)禁食，拔除胃管前2小時(shí)徹底吸痰，F(xiàn)iO2提高0.10.2，用純氧35分鐘，擠壓皮囊拔除導(dǎo)管，吸除口鼻分泌物，咽部噴氫化可的松，用鼻導(dǎo)管，面罩或頭罩給氧。第22頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣激素的應(yīng)用和拔管后監(jiān)測激素的應(yīng)用：對長時(shí)間帶管者為防止 喉水腫，可于拔管前1小時(shí)用地塞米 松2mg/kg；或于拔管前12小時(shí)、拔管 時(shí)、撥管后6、12小時(shí)分別用地塞米 松0.5mg/kg.次。拔管后監(jiān)測：守護(hù)病人，持續(xù)心電、 呼吸、血壓監(jiān)測，57小時(shí)為喉水腫 最嚴(yán)重時(shí)期，如病人能渡過此期，則 大多數(shù)不會(huì)因喉水腫而重新插管。第23頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)50分，星期三小兒機(jī)械通氣小 結(jié) 人工呼吸機(jī)是治療呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力，機(jī)械