頭暈眩暈臨床診斷

1、關(guān)于頭暈眩暈的臨床診斷第1頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三2 暈 ！第2頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三3內(nèi)容 頭暈/眩暈的概念1 頭暈/眩暈的病因分類2 頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)3 頭暈/眩暈的診斷流程4 頭暈/眩暈的治療流程5 良性發(fā)作性位置性眩暈6第3頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三4頭暈/眩暈的概念頭昏：頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。頭暈：自身搖晃不穩(wěn)為主，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時(shí)

2、比眩暈病情嚴(yán)重。眩暈：一種運(yùn)動(dòng)性幻覺，感覺自身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三5眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián) 維持正常的空間位象有賴于視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。第5頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三6內(nèi)耳迷路：橢圓囊、球囊（耳石）+半規(guī)管（壺腹嵴）前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核腦干內(nèi)有

3、關(guān)纖維（前庭-脊髓束、網(wǎng)狀-脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束 ）丘腦的腹后外側(cè)核大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)（顳上回的后上半部，顳-頂交界處，島葉的上部 ）周圍性眩暈中樞性眩暈前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)第6頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三7頭暈/眩暈的病因分類周圍性生理性（暈動(dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Menire 病迷路瘺中樞性腦干 TIA/梗死腫瘤MS空洞癥顳葉癲癇偏頭痛其他心臟、胃腸、中毒、藥物、貧血、低血壓第7頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三眩暈鑒別原因貧血血粘度高-腦部供血不足動(dòng)脈硬化-腦供血、供氧不足，引起頭暈頸椎病-頸椎增生擠壓頸部椎動(dòng)脈高血壓心臟病冠心病血

4、液疾病白血病、惡性貧血、血液高凝疾病其他第8頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三9區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED Sudden (起病)是慢，逐漸Positional是無Intensity嚴(yán)重不定Nausea/Diaphoresis出汗頻繁少見Nystagmus眼震旋轉(zhuǎn)/水平垂直Ear (hearing loss)可有無Duration發(fā)作性持續(xù)性CNS signs無多有周圍性中樞性第9頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三10頭暈/眩暈的鑒別持續(xù)時(shí)間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA, 癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA, 偏頭痛先兆（半）小時(shí)Meni

5、re 病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦變性第10頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三11癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性第11頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三12頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn) 空間運(yùn)動(dòng)的幻覺 旋轉(zhuǎn)(最常見)：天旋地轉(zhuǎn)感 水平：搖擺不穩(wěn)感 垂直：波浪起伏，下落感 多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候 嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼 可有或無眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 無意識(shí)障礙第12頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三13頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)良性發(fā)作性位置性眩暈

6、-耳石癥頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)發(fā)作時(shí)間特點(diǎn): 數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少40s可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、伴惡心嘔吐位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無中樞癥候聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常第13頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三14頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)前庭性偏頭痛（偏頭痛性眩暈）可有先兆(眩暈可為)，視癥狀反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、喜靜持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)無或有明顯頭痛偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變女:男=4-5:1,年齡2

7、050歲診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年Barany學(xué)會(huì)及國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)共識(shí)文件第14頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三15頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈“眩暈”時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多軀體化癥狀受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估第15頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三16頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈慢性主觀性頭暈CSD臨床表現(xiàn)主觀性頭暈或不穩(wěn)：持續(xù)（3個(gè)月）感到非旋轉(zhuǎn)性頭暈，可能包括下述一種或一種以上模糊的描述：頭昏；頭重腳輕感；經(jīng)常感覺不穩(wěn)，但其他人感覺不明

8、顯；感覺“頭內(nèi)部”旋轉(zhuǎn)，對(duì)周圍可見物體的運(yùn)動(dòng)沒有任何感知；感覺地板從下往上移動(dòng)；感覺自身與所處環(huán)境分離。對(duì)運(yùn)動(dòng)高度敏感：持續(xù)（3個(gè)月)對(duì)自身運(yùn)動(dòng)高度敏感（沒有方向特異性）和對(duì)環(huán)境中物體移動(dòng)高度敏感。視覺性眩暈：在有復(fù)雜視覺刺激的環(huán)境中（例如，雜貨店或購(gòu)物中心）或完成精細(xì)的視覺任務(wù)時(shí)（例如，操作電腦）癥狀加重。大多數(shù)CSD患者（93)有精神障礙，與其CSD癥狀顯著相關(guān)。第16頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三17頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)慢性主觀性頭暈病史和體格檢查：無活動(dòng)性的神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無明確導(dǎo)致頭暈的治療或藥物。既往史包括曾有導(dǎo)致真性眩暈發(fā)作或共濟(jì)失調(diào)

9、的疾病，上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟(jì)失調(diào)發(fā)作神經(jīng)影像學(xué)檢查：顱腦神經(jīng)影像學(xué)檢查正常平衡功能檢查：正?；蜉p度異常但不足以作出診斷（輕度異常指既往患神經(jīng)系統(tǒng)疾病后恢復(fù)且平衡功能檢查顯示前庭功能障礙完全代償，以及該檢查異常無法解釋臨床癥狀第17頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三18頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈第18頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三19頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血（TIA、梗塞）臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)應(yīng)在以下基礎(chǔ)上才考慮PCI： 年齡50歲 眼底、身體周圍血管有動(dòng)脈硬化的表現(xiàn) 有頸椎病、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病

10、等危險(xiǎn)因素 起病急，癥狀達(dá)到高峰期間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi) 有輕微的腦干、小腦癥狀第19頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三20頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈TIA患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高起病比較急，癥狀持續(xù)短暫24h，多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)， 有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等第20頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三21頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)腦干或小腦梗塞/出血眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力，肢體麻

11、木第21頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三22頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱第22頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三23頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)梅尼埃病(Mnire) 膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)（至少20分鐘）聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下第23頁，共40頁，2022年

12、，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三24頭暈/眩暈的診斷流程第24頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三25頭暈/眩暈的治療流程第25頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三26 良性陣發(fā)性位置性眩暈第26頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三27良性陣發(fā)性位置性眩暈 BPPV概念：前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運(yùn)動(dòng)，這些變性的顆粒就會(huì)撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。BPPV的臨床表現(xiàn)有5個(gè)特征：（1）潛伏期：頭位變化后14秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)

13、感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目 有自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。第27頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三28BPPV的臨床分型垂直規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈 上半規(guī)管 后半規(guī)管水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈 前半規(guī)管第28頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三29BPPV各型征象垂直性良性陣發(fā)性位置性眩暈 （ Dix-Hallpike位置性試驗(yàn)）突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。通常發(fā)生于頭部突然向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或做伸頸動(dòng)作時(shí)，改變頭位后眩暈可減輕或消失。

14、眼震通常持續(xù)數(shù)秒鐘，一般在30秒內(nèi)。眩暈持續(xù)時(shí)間可稍長(zhǎng)，多在1分鐘內(nèi)停止。反復(fù)做激發(fā)頭位活動(dòng)時(shí)眩暈及眼震可逐漸減輕或消失，即具疲勞性 。第29頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三30Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn) Dix-Hallpike位置性試驗(yàn)：患者坐于檢查床上，檢查者位于患者前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45，保持此頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30，頭位始終保持右轉(zhuǎn)45不變，觀察眼震和眩暈情況，本體位保持30-60s，眼震消失后立即坐起再查眼震，觀察30s。然后依同法檢查另一側(cè)。 陽性反應(yīng)：患耳向下時(shí)誘發(fā)出眩暈和眼震，恢復(fù)坐位時(shí)

15、會(huì)再出現(xiàn)眩 暈和眼震，但眼震方向與前一誘發(fā)體位時(shí)相反。第30頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三31BPPV各型征象水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈眩暈發(fā)作亦較短暫，平臥位突然向左右側(cè)翻身或站立及步行中突然快速向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)眩暈，做頭部的垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰矢狀面運(yùn)動(dòng)則不引起眩暈。與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，約23秒，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng),無明顯疲勞性，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心。 仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)陽性 第31頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三32仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn) 檢查方法：患者端坐于檢查臺(tái)上，繼之由檢查者輔助其迅速平臥，隨后將頭先后向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90，觀察眩

16、暈及眼震的情況。典型的水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈在仰臥側(cè)頭試驗(yàn)時(shí)僅經(jīng)歷短暫幾秒潛伏期，即迅速出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈和向地性眼震，持續(xù)時(shí)間30-60秒，屢次重復(fù)本試驗(yàn)均無疲勞性 。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三33BPPV的治療非手術(shù)治療 一般治療 耳石復(fù)位法 手術(shù)治療第33頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三34BPPV的治療一般治療心理治療:消除患者恐慌和焦慮情緒避免采取誘發(fā)眩暈的體位藥物治療：不應(yīng)作為首選方法，酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性，從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。 常用的藥物有鈣離子拮抗劑

17、如西比靈等，抗膽堿能藥物，抗組織胺藥，多巴胺受體拮抗劑，苯二氮卓類藥物等，類組胺作用藥物，中藥等第34頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三35BPPV的治療手法復(fù)位Epley手法Semont管石解脫法Barbecue翻滾法第35頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三36Epley手法 Epley手法：患者坐于治療臺(tái)上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45；頭逐漸轉(zhuǎn)正，然后繼續(xù)向健側(cè)偏45；將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺(tái)上，頭部偏離仰臥位達(dá)135；坐起，頭前傾20度。完成上述4個(gè)步驟為1個(gè)治療循環(huán)，每一體位需保持3060秒。然

18、后，重復(fù)整個(gè)手法2次以上。耳石復(fù)位法后第一年的復(fù)發(fā)率約為30%，部分病例需要再次治療。此種治療法不適合老年患者及頸椎病患者。垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管)BPPV第36頁，共40頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)15分，星期三37Semont管石解脫法 方法：患者坐于床沿,雙腳下垂,頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45,并在隨后的步驟中均維持此頭位;患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)臥,此時(shí)后枕部靠床而鼻尖朝上;將患者由患側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥位,此時(shí)前額或鼻尖靠床而后枕部朝上;緩慢坐起,頭略前傾。 注意事項(xiàng)：在每個(gè)步驟均應(yīng)停留足夠長(zhǎng)時(shí)間,一般應(yīng)維持至眼震消失或旋轉(zhuǎn)感消失后再保持1 min;對(duì)仍有眩暈的患者,應(yīng)多次循環(huán)復(fù)位,盡量使患者在每個(gè)步驟均無眩暈出現(xiàn);在每次體位改變時(shí),尤其從第2步向第3步移動(dòng)時(shí)速度應(yīng)盡量快。Semont方法治療后囑患者在2 d內(nèi)盡量保持直立頭位,避免抬頭、低頭和彎腰等動(dòng)作,睡眠時(shí)取健側(cè)半臥位。第3天電話隨訪或來院復(fù)診,如眩暈消失或Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)陰性則判斷手法復(fù)位成功,對(duì)仍有眩暈發(fā)作的患者再次行Semont方法治療。垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管