脊柱手術(shù)后慢性疼痛現(xiàn)代診療-課件

1、脊柱手術(shù)后慢性疼痛現(xiàn)代診療 脊柱手術(shù)后慢性疼痛現(xiàn)代診療 Chronic post-spinal-surgical pain，（CPSSP）在臨床上還沒有引起人們廣泛、足夠的重視，主要因?yàn)镃PSSP具有臨床癥狀的多變性、復(fù)雜性的特征，使得許多臨床醫(yī)生感到非常棘手。 Chronic post-spinal-s 一、CPSSP的流行病學(xué) 一、CPSSP的流行病學(xué) 慢性脊柱手術(shù)后疼痛并非在手術(shù)后急性疼痛后持續(xù)發(fā)生，常常在數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn) ! ? 慢性脊柱手術(shù)后疼痛并非在手術(shù)后 Taillefer（2006）報(bào)道了564例胸部和心臟外科手術(shù)后的1-3年內(nèi)大約有23%的患者發(fā)生慢性手術(shù)后疼痛， 其中50%

2、患者的疼痛為中度以上疼痛，31%的患者必須服用鎮(zhèn)痛藥。 Taillefer MC，J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2006,131:1274-1280. Taillefer（2006） 哥本哈根大學(xué)的Kehlet 和哈佛醫(yī)學(xué)院Woolf（2006）綜合分析資料指出，慢性手術(shù)后疼痛是臨床醫(yī)生容易忽視的主要問題，發(fā)生外科手術(shù)后疼痛總的比例為10-50%，其中2-10%患者的疼痛非常劇烈 。 研究資料還提示：手術(shù)后早期使用鎮(zhèn)痛藥越多，發(fā)生慢性手術(shù)后疼痛的可能性越大。 Kehlet H, Jensen TS and Woolf CJ. The La

3、ncet, 2006,367: 1618-1625. 哥本哈根大學(xué)的Kehlet 和哈 多年前國(guó)外骨科學(xué)者將沒有達(dá)到手術(shù)目的，甚至術(shù)后疼痛加重、功能受損等表現(xiàn)稱為“背部手術(shù)后失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）”。 在這些患者一生中的大部分時(shí)間都可能遭受下腰痛的折磨。 多年前國(guó)外骨科學(xué)者將沒有達(dá)到手 在美國(guó)每年進(jìn)行的有關(guān)脊柱外科手術(shù)超過30萬例，其中10-40%的在手術(shù)后發(fā)生以疼痛為主要癥狀的臨床綜合征，這些患者在接受一次或一次以上的腰背部手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性慢性疼痛癥狀，集中的統(tǒng)計(jì)資料列出的最低發(fā)生率為25%。 在美國(guó)每年進(jìn)行的有關(guān)脊柱外科

4、手術(shù)超過30萬 目前國(guó)內(nèi)還缺乏系統(tǒng)的關(guān)于CPSSP的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。主要原因是人們沒有給予CPSSP足夠的重視。 目前國(guó)內(nèi)還缺乏 冠脈搭橋術(shù)后慢性疼痛發(fā)生情況術(shù)后新發(fā)PCP： 149/455 (32.7%)中度以上疼痛：28.4%無痛： 223 (49.0%)疼痛影響患者生活：32.9%疼痛影響患者情緒：38.2%相關(guān)危險(xiǎn)因素：女性、BMI25 冠脈搭橋術(shù)后慢性疼痛發(fā)生情況 沒有一例患者因?yàn)樘弁淳驮\！李雪 馮藝 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2007；13（3）：148 沒有一例患者因?yàn)樘弁淳驮\！ 二、CPSSP的原因和可能機(jī)制 (王家雙.慢性手術(shù)后疼痛及現(xiàn)代治療 ，麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2008,15(5):

5、298-301.) 二、CPSSP的原因和可能機(jī)制 1、直接的神經(jīng)損傷 腰椎術(shù)后發(fā)生的各種類型疼痛癥狀是由于支配椎間盤及其周圍組織的神經(jīng)系統(tǒng)在椎間盤損傷或手術(shù)后變得異常敏感，同時(shí)神經(jīng)根或神經(jīng)末梢在行程中遭受的各種刺激、缺血等導(dǎo)致疼痛、麻木或功能障礙。 1、直接的神經(jīng)損傷 2、炎癥反應(yīng)和粘連 主要原因可能是 神經(jīng)源性炎癥和神經(jīng)根周圍粘連。 2、炎癥反應(yīng)和粘連 3、神經(jīng)系統(tǒng)敏感化 在周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，局部區(qū)域支配神經(jīng)或整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常改變，交感神經(jīng)的介入和免疫系統(tǒng)激活-周圍和中樞神經(jīng)敏感化現(xiàn)象等。 3、神經(jīng)系統(tǒng)敏感化 4、部分手術(shù)無關(guān)因素 例如繼發(fā)感染或硬腦膜炎癥、具有刺激性的椎

6、間盤造影、脊髓造影、硬膜外多次使用混懸劑激素等因素也可以產(chǎn)生慢性疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 4、部分手術(shù)無關(guān)因素 三、CPSSP的臨床表現(xiàn)和伴隨癥狀 三、CPSSP的臨床表現(xiàn)和伴隨癥狀 70例慢性手術(shù)后疼痛患者，其中男性32例，女性38例，平均年齡48.6歲(32-73歲)，病史6個(gè)月至5年不等，手術(shù)種類分別包括胸部手術(shù)14例、腰椎手術(shù)20例、腹腔手術(shù)26例、盆腔手術(shù)（婦科、泌外）10例。排除其他原因引起的疼痛。 王家雙等,中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2009,15(2):76-8. 70例慢性手術(shù)后疼痛患者，其中男性 觀察指標(biāo) 疼痛性質(zhì)、種類、程度、手術(shù)次數(shù)、住院次數(shù)、就診科室、心理和行為變化、失望和無助感、

7、工作和生活質(zhì)量、睡眠狀態(tài)、體能狀態(tài)）和改良Hamilton抑郁量表。 觀察指標(biāo) 表1. 改良HAMD評(píng)分表項(xiàng) 目 評(píng) 分 抑郁情緒 0 1 2 3 4疑病、罪惡感 0 2 4 6 8入睡困難、睡眠不深、早醒 0 2 4 6 8工作和興趣 0 1 2 3 4遲滯 0 1 2 3 4精神性或軀體性焦慮、激越 0 2 4 6 8自殺念頭 0 1 2 3 4食欲、胃腸道癥狀、體重降低 0 2 4全身癥狀 0 1 2性癥狀 0 1 2自知力 0 1 2 表1. 改良HAMD評(píng)分表 HAMD采用0-4分的5級(jí)評(píng)分法 各級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為: 0=無；1=輕度；2=中度；3=重度；4=極重。使用總分評(píng)定結(jié)果并進(jìn)行分

8、析， 前17項(xiàng)大于24分為重度抑郁； 17-24分為中度抑郁； 7-17分為輕度抑郁。 HAMD采用0-4分的5級(jí)評(píng)分法 超過50%的患者曾經(jīng)在5個(gè)以上的?？苹蜥t(yī)院就診過，平均就診科室為5.8個(gè)，平均住院次數(shù)為3.5次，1/3的患者接受過一次以上的手術(shù)經(jīng)歷。HAMD平均評(píng)分為20.1分。 超過50%的患者曾經(jīng)在5個(gè)以上的?？?1、慢性疼痛 慢性疼痛是最突出和主要的臨床表現(xiàn)。 1、慢性疼痛 疼痛特征 疼痛類型： 1、緊束樣疼痛：71.44%； 2、燒灼樣疼痛：15.71%； 3、閃電樣或針刺樣疼痛：7.14%； 50%的患者主訴兩種或兩種以上的疼痛。 疼痛特征 疼痛程度 以中-重度為主，大多數(shù)V

9、AS評(píng)分超過5分；13例患者VAS評(píng)分可達(dá)10分。平均VAS評(píng)分6.3分。 疼痛規(guī)律 44例為持續(xù)性疼痛或運(yùn)動(dòng)相關(guān)性疼痛，其中 30例患者主訴同時(shí)伴隨發(fā)作性疼痛，天氣或情緒變化明顯時(shí)加劇。部分患者主訴疼痛無任何規(guī)律性。 疼痛程度 2、伴隨癥狀情感障礙心理異常社會(huì)適應(yīng)障礙行為異常特點(diǎn)：病程越長(zhǎng)越明顯。Ochsner KN, Ludlow DH and Knierim K. Pain, 2006, 120:69-77. 2、伴隨癥狀 平均住院次數(shù)為3.5次；平均就診科室為5.8個(gè)；平均VAS評(píng)分為4.6-7.8分；求醫(yī)失望或無助感：92.8%；睡眠障礙：91.4%；體能和生活質(zhì)量降低75.71%）

10、。王家雙等,中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2009,15(2):76-8. 平均住院次數(shù)為3.5次；四、現(xiàn)代診斷和鑒別診斷 四、現(xiàn)代診斷和鑒別診斷 目前大多數(shù)臨床診斷仍然主要根據(jù)接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。 詢問病史 疼痛的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、規(guī)律及伴隨癥狀等。 注意疼痛初次發(fā)作與外科手術(shù)的關(guān)系，手術(shù)前、后臨床疼痛癥狀的變化或趨勢(shì)。 詢問病史 體格檢查 重點(diǎn)進(jìn)行涉及手術(shù)相關(guān)區(qū)域的周圍神經(jīng)淺感覺變化、正常神經(jīng)反射的變化、脊柱運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)范圍和其他功能評(píng)估。定位疼痛區(qū)域的神經(jīng)節(jié)段支配 。 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 肌電、誘發(fā)電位檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位-有髓神經(jīng)纖維受損傷或功能狀態(tài)的信息。 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 鑒別診

11、斷 不是所有CPSSP病人的全部疼痛癥狀都是手術(shù)后的必然結(jié)果。例如發(fā)現(xiàn)疼痛和/或感覺障礙的區(qū)域超過了與外科手術(shù)相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)所支配的范圍時(shí)，應(yīng)考慮存在其他因素，如高位神經(jīng)受到刺激或損傷以及繼發(fā)性中樞敏感化問題等。 鑒別診斷 診斷新技術(shù)機(jī)械痛敏（VFF）測(cè)定功能磁共振成像（fMR）定量感覺測(cè)定（QST）激光誘發(fā)電位測(cè)試（LEPs ） 紅外熱像圖（TG 診斷新技術(shù) VFF值 功能磁共振成像 fMR逐漸顯示出臨床價(jià)值。由于慢性疼痛疾病會(huì)在腦內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)中樞部位、不同范圍的興奮灶，隨著疼痛疾病的發(fā)生和發(fā)展而出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。 功能磁共振成像 各種臨床慢性痛腦活動(dòng)模式 各種臨床慢性痛腦活動(dòng)模式 定量感覺神經(jīng)功

12、能測(cè)試 能夠量化有髓鞘粗神經(jīng)纖維、有髓鞘細(xì)神經(jīng)纖維和無髓鞘神經(jīng)纖維（占感覺神經(jīng)90%以上的神經(jīng)纖維）的功能。 不受皮膚溫度、水腫或電磁場(chǎng)的影響。敏感度、特異度相對(duì)比較高。 定量感覺神經(jīng)功能測(cè)試 激光誘發(fā)電位 使用激光產(chǎn)生的放射熱（波）脈沖使皮膚表層的游離神經(jīng)末梢興奮，激活有鞘的A和無鞘的C纖維，然后誘發(fā)產(chǎn)生電位，臨床上有助于判斷損傷神經(jīng)纖維的類型。 A.Truini, F. Galeotti and M.Haanpaa et al. Pain 2008,140:405-10. 激光誘發(fā)電位 紅外熱圖“當(dāng)機(jī)體某部位的溫度高于或低于其他部位時(shí)，該部位即出現(xiàn)疾病”。 -公元前400年 希波克拉底 紅

13、外熱圖 所有的動(dòng)物或機(jī)體都會(huì)向外輻射能量熱能，人體所輻射電磁波的波長(zhǎng)主要是在遠(yuǎn)紅外區(qū)域，其波長(zhǎng)范圍為414m。 所有的動(dòng)物或機(jī)體都會(huì)向外輻射能量熱能 醫(yī)用紅外熱像技術(shù)是一種研究人體體表溫度分布狀態(tài)及記錄人體熱能分布的影像技術(shù)，對(duì)人體無傷害，對(duì)環(huán)境無輻射、污染的綠色檢查。 正常人體表溫度分布的特點(diǎn)1、比較對(duì)稱、溫度差別0.5 ；2、頭面部溫度較高，軀干部次之，四肢末端最低。 正常人體表溫度分布的特點(diǎn) 腰椎間盤突出癥及手術(shù)后神經(jīng)痛腰骶部高溫變化；患肢（91.4%）低溫變化； 【王家雙等,神經(jīng)損傷疼痛疾病的紅外熱圖臨床分析， 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2011，17（4）：201-4.】 腰椎間盤突出癥及手術(shù)

14、后神經(jīng)痛腰骶部 腰椎間盤手術(shù)后神經(jīng)痛溫差范圍為1.0 4.5 腰椎間盤手術(shù)后神經(jīng)痛 影像學(xué)證據(jù) 紅外熱圖 四合一原則 患者癥狀 檢查體征 五、CPSSP治療的原則和目標(biāo) 五、CPSSP治療的原則和目標(biāo) 治療的原則1、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)治療 2、神經(jīng)損傷修復(fù)治療3、避免神經(jīng)系統(tǒng)再損傷治療4、疼痛和功能康復(fù)治療。 治療的原則 目標(biāo)有效的緩解疼痛盡可能功能恢復(fù)提高生活的質(zhì)量 目標(biāo) PCEA技術(shù)： PCEA技術(shù)： 椎旁神經(jīng)根注藥： 椎旁神經(jīng)根注藥： 脈沖射頻 (2Hz,42C, 90sX2) 脈沖射頻 三氧介入治療(O3):濃度 O3:O230-50ug/ml容量：盤內(nèi)-38ml， 盤外-810ml ） 三氧介入治療(O3): 交感神經(jīng)系統(tǒng)治療 交感神經(jīng)系統(tǒng)治療 內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)治療 內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)治療 椎間盤內(nèi)旋切 椎間盤內(nèi)旋切 硬