CRRT的基礎(chǔ)和臨床課件

1、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外 的治療技術(shù)，是所有 清除 治療方式的總稱。血液凈化連續(xù)、緩慢水分和溶質(zhì)相關(guān)概念腹膜透析血液透析連續(xù)腎臟替代治療CRRT血漿置換血液灌流血漿濾過吸附免疫吸附人工肝血液凈化相關(guān)概念小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Ph

2、osphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180原理大分子物質(zhì)前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 原理原理1.分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)，以

3、達(dá)到相同的濃度。2.應(yīng)用于透析（dialysis）中。3.清除率與分子大小、膜孔通透性及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)。4.對(duì)小分子物質(zhì)清除效果好。彌散小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180超濾原理1.對(duì)流時(shí)對(duì)溶劑的清除超濾。2.透析膜兩側(cè)的壓力差使血液的水分從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)。原理吸附1.溶質(zhì)吸附在濾器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上。2.應(yīng)用于血液灌流等模式中。原理彌散和對(duì)流的比較：1.透析對(duì)小分子

4、溶質(zhì)清除好于濾過2.應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式3.透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果原理不同治療模式理論基礎(chǔ)不同 血液透析以彌散清除為主 血液濾過以對(duì)流清除為主，彌散和吸附為輔 血液灌流以吸附清除為主 血漿置換以置換清除為主血液凈化原理小分子物質(zhì)的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。對(duì)流可以清除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。原理內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥 發(fā)展概況 1977年K

5、armer最初創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)治療急 性腎衰竭，在很大程度上克服了傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治療的缺陷，標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生。 1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH可在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)用，從而相繼衍生出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾（CAVSCUF），連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）等技術(shù)。 發(fā)展概況 隨著中心靜脈雙腔導(dǎo)管在臨床中的普及，又衍生出了靜脈靜脈血液濾過（CVVH） 、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾（VVSCUF）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVH

6、DF)。 1995年，在美國(guó)圣地亞哥召開的首屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議上，CRRT被正式定義。 近年來，隨著新的CRRT理念的形成， CRRT已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持，從而提出以持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)的命名更為合適。 內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥CRRT 的分類比較1.CAVH, CAVHD, CAVHDF利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率2.CVVH, CVVHD, CVVHDF用靜脈（靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)）更適用于心輸出量低，動(dòng)靜

7、脈壓差小和/或血管條件不好的患者。常用的治療模式 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（ml/min） 有限 1236 1436 2040超濾率（ml/min） 25 10 24 812中分子清除力 血濾器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置換液 無 需要 無 需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式 無 對(duì)流為主 彌散 對(duì)流彌散有效性 清除液體 清除中小分子 清除小分子 清除中小分子常用的治療模式CVVH 的管路安裝前稀釋 CVVH 的管路安裝前后稀釋 HVHF 高容量血液濾過只

8、有在超濾量在大于60升/天的血液濾過才能稱為HVHF。 方法：超濾率3-6L/h,持續(xù)24h 夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH，日間超濾率6L/h.目的： 更好地維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性； 清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF-，IL1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用： 高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā) 的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。常用的治療模式內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策CRRT與IHD 1.兩次透析之間，體內(nèi)會(huì)累積大量毒素和水份;由于是間歇性的清除體內(nèi)廢物及水份，飲食限制較為

9、嚴(yán)格;透析當(dāng)中，體內(nèi)水份及血壓變化大，長(zhǎng)期下來較不利于心肺血管系統(tǒng)。 2.ICU重癥危重病人虛弱的身體，對(duì)這種非生理性的快速間斷治療耐受性不佳。 3.CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能（連續(xù)性的濾出和再吸收）這種溫和的生理性治療支持技術(shù)能有效地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡、減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，進(jìn)一步保護(hù)器官免受更深的損害。 特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)

10、性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。如果置換液量增至 2L/h， 則 IHD必須 7次/周，68h/次 ，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除 ；CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足。傳統(tǒng)的透析治療對(duì)水清除的波動(dòng)較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，所以影響患者的營(yíng)養(yǎng)支持。而CRRT能滿

11、足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。 CRRT不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。特點(diǎn)清除炎性介質(zhì)近年來研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ，給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率。特點(diǎn) CRRT的缺點(diǎn)與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足： 需要連續(xù)抗凝； 間斷性治療會(huì)降低療效； 濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)； 采用乳酸鹽替換

12、液對(duì)肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建 立每種藥物的應(yīng)用指南； 費(fèi)用較高； 可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。特點(diǎn)熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失 腎臟替代治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的影響特點(diǎn)腎臟替代治療對(duì)藥物的影響特點(diǎn) 藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個(gè)因素相關(guān)。在CRRT開始給予負(fù)荷劑量后，藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進(jìn)行調(diào)整CRRT治療時(shí)藥物的應(yīng)用內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥 重癥患者C

13、RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。1.建立血管通路 床旁血濾機(jī)：血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。2.血泵應(yīng)用 3.血液濾過器濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確 （通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾 器內(nèi)容積較小（40-60ml）Vriese ASD， JASN 1999；10：84615例膿毒血癥病人，AN69膜CVVH說明：2hr內(nèi)清除作用明顯，2hr 后清除作用減弱；6hr后無清除作用，濃度逐漸升高；12hr 更換濾器，治療24小時(shí)后沒見到明顯的毒素濃度降低。3.血液濾過器 4.置換液概

14、念：濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需保證補(bǔ)充和細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置 4.置換液我科CVVH置換液配方 0.9%氯化鈉注射液 3000ml 注射用水 1000ml 5%葡萄糖注射液 80ml 10%氯化鉀注射液 13ml 葡萄糖酸鈣注射液 26ml 硫酸鎂注射液 2.6ml 5.抗凝應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者CRRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子 鈣濃度。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采 用非抗凝策略。 5.抗凝無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)

15、基本正?；颊呖刹捎闷胀ǜ嗡厝砜鼓?，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量 ，2530 IU/kg靜注，然后以510 IU/（kgh）；肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s；低分子肝素；低分子肝素抗凝：抗a活性0.25-0.35IU/ml；4%檸檬酸鈉溶液局部抗凝 ：鈣離子中和，離子鈣濃度保持在0.25 0.4mmol/L。 5.液體平衡的原理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡=同期入量（置換液量+靜脈輸液量+口服量）-同期出量 （同期超濾液量+尿量+引流量+其他液體丟失

16、量） 平衡量由治療目的和患者的循環(huán)情況調(diào)整內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥1.是重癥患者并發(fā)腎功能損害；2.是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)。（主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等）治療時(shí)機(jī)、模式和劑量CRRT的治療決策CRRT的治療決策 非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無尿(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol

17、/L或39.5 )、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開始CRRT，而符合2項(xiàng)時(shí)必須開始CRRT。定義早期CRRT的指標(biāo)：尿量、BUN、Cr和時(shí)間急性腎功能衰竭CRRT的治療決策急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低 于35ml/kg/h CRRT的治療決策全身感染全身炎癥反應(yīng)綜合征心臟術(shù)后重度血鈉異常頑固性心力衰竭橫紋肌溶解中毒 HVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率，因此其可作為全身感染、感染性休克和MODS的輔助治療手段。 HVH

18、F用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。全身感染1.急性胰腺炎 適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。2.創(chuàng)傷 CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)（血皮質(zhì)醇含量、IL-6）全身炎癥反應(yīng)綜合征 心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等。 心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭盡早CRRT有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。心臟術(shù)后 高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定 嚴(yán)格控制血鈉變化速率 治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度

19、應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫 和顱內(nèi)高壓。 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變高、低鈉血癥 當(dāng)藥物治療無效時(shí)，CRRT也可用于頑固性心力衰竭，只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即應(yīng)停止血濾。頑固性心力衰竭 橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損