甲狀腺相關(guān)性眼病中文稿

1、甲狀腺相關(guān)性眼病中文稿第一頁，共52頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)能夠識別甲狀腺眼病能夠調(diào)查甲狀腺眼病了解甲狀腺眼病的有效治療方法以及如何使用它們第二頁，共52頁。什么是甲狀腺眼?。═ED）？一種自身免疫性疾病與甲狀腺功能障礙相關(guān)的眼眶組織炎癥大多數(shù)病人患有Graves病(自身免疫性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))英國每年每10萬人中有100人罹患此病第三頁，共52頁。Graves 病在1835年首次被英國的羅伯特格雷夫斯提出發(fā)現(xiàn)與甲狀腺組織的抗體有關(guān)b和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫攻擊至少4個不同的抗原甲狀腺球蛋白甲狀腺過氧化物酶促甲狀腺素受體（TSHR）碘化鈉同向轉(zhuǎn)運(yùn)體第四頁，共52頁。Graves病的系統(tǒng)特征第五頁，共52頁

2、。甲狀腺眼病(TED)約有25%Graves病患者發(fā)展為眼疾(每10萬英國人口中約有25人)經(jīng)常同時存在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)眼病的臨床表現(xiàn)可能會比血液異常提前出現(xiàn) (甲狀腺機(jī)能正常的甲狀腺眼病)可能發(fā)生于甲狀腺問題出現(xiàn)的多年以后第六頁，共52頁。甲狀腺眼病的病理生理學(xué)激活的T淋巴細(xì)胞經(jīng)循環(huán)入眼眶刺激成纖維細(xì)胞增殖和產(chǎn)生粘多糖,并使更多的脂肪細(xì)胞成熟眼眶可見炎細(xì)胞浸潤擴(kuò)張的肌肉和脂肪占用眼眶的體積,導(dǎo)致?lián)頂D和眼球突出第七頁，共52頁。眼外肌肥大成纖維細(xì)胞增殖、肌肉細(xì)胞之間粘多糖沉積肌肉纖維化導(dǎo)致僵硬,肌肉活動受限下直肌和內(nèi)直肌通常首先受到影響NEJM 2000第八頁，共52頁。眼眶水腫第九頁，共52頁

3、。甲狀腺眼病的風(fēng)險因素遺傳學(xué)吸煙性別甲亢的治療第十頁，共52頁。遺傳學(xué) 與甲狀腺眼?。═ED）一些基因?qū)е翯raves病病因?qū)W認(rèn)為可能與遺傳易感性和環(huán)境相關(guān)所有人種都可能患病發(fā)病率最高的人種是歐洲人種和美國黑人然而,一些研究表明非洲發(fā)病罕見,所以環(huán)境可能是一個重要因素此外,韓國研究表明其患病率低于歐洲,但美國研究顯示,亞裔美國人比美國白人更易患病第十一頁，共52頁。吸煙 & TED甲狀腺眼病是在吸煙者更常見、更嚴(yán)重機(jī)制不清楚眶周組織缺氧增加自由基甲狀腺球蛋白的上調(diào)il - 1受體拮抗劑下調(diào)吸煙者在放射碘治療甲亢后進(jìn)更容易發(fā)展為患活躍的TED吸煙者對類固醇治療或放射治療治療應(yīng)答更低第十二頁，共5

4、2頁。第十三頁，共52頁。禁止吸煙！幫助病人戒煙是一項(xiàng)甲狀腺眼病的重要干預(yù)措施暫時沒有數(shù)據(jù)顯示電子煙對甲狀腺眼病的影響，但應(yīng)該比真正的香煙小第十四頁，共52頁。年齡和性別可以在任何年齡發(fā)病,40歲是發(fā)病高峰年輕患者的臨床表現(xiàn)更傾向于脂肪突出老年患者更傾向于表現(xiàn)出眼外肌肥大發(fā)病率 女性男性然而,患病男性可能會出現(xiàn)更嚴(yán)重的病癥輕度TED 女性：男性=9:1中度TED 女性：男性=3.2:1重度TED 女性：男性=1.4:1第十五頁，共52頁。甲亢的治療放射性碘治療可能導(dǎo)致甲狀腺眼病的發(fā)展和惡化糖皮質(zhì)激素治療可以預(yù)防其在輕度TED患者中的發(fā)生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治療。Barta

5、lena, NEJM, 1998 第十六頁，共52頁。甲亢的治療甲狀腺功能控制不好會使TED加劇或更難以控制但是過于迅速控制甲功甚至到甲減也會加劇TED因此“屏蔽和替代”是甲亢相關(guān)眼病的優(yōu)化治療方案：卡比馬唑+左旋甲狀腺素患者自身的甲狀腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲狀腺素以滿足甲狀腺素的生理需求。第十七頁，共52頁。甲狀腺眼病的癥狀和體征這些癥狀和體征你知道嗎?第十八頁，共52頁。發(fā)紅結(jié)膜和鞏膜充血出現(xiàn)在兩個以上的象限更典型可能由于炎癥或暴露第十九頁，共52頁。上方角膜緣角結(jié)膜炎可能與甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)有關(guān)但并不一定意味著活動性TED第二十頁，共52頁。球結(jié)膜水腫通常作為活動期的標(biāo)志可能是由于

6、組織液回流受限第二十一頁，共52頁。眼瞼腫脹水腫和粘多糖沉積可能由于疾病進(jìn)入非活動期時水腫和粘多糖沉積沒有被完全吸收第二十二頁，共52頁。眼瞼腫脹第二十三頁，共52頁。眼球突出眼球被眼眶水腫的內(nèi)容物推出眼球突度計測量通常不對稱第二十四頁，共52頁。不同人群眼球突出的程度黑人白人中國人。英國白人通常約為16-20mm, 黑人的正常值上限可達(dá)到23mm。 Tsai et al (Eye 2006)發(fā)現(xiàn)：臺灣地區(qū)正常人眼突平均值為14mm， 而18mm已經(jīng)是TED患者的眼突值。*Eye是英國的高影響因子眼科期刊第二十五頁，共52頁。復(fù)視當(dāng)眼外肌被炎性改變或體積增大時，眼球運(yùn)動可能出現(xiàn)疼痛斜視度通常首

7、先受到影響任何形式的眼球運(yùn)動異常均可能發(fā)生如果變異,考慮重癥肌無力另一種自身免疫病,其發(fā)生可能與Graves病相關(guān)視軸的評估是有價值的第二十六頁，共52頁。眼瞼回縮眼瞼回縮是甲狀腺眼病的典型表現(xiàn),其發(fā)生可能有以下幾個原因:1.交感神經(jīng)激動2.上瞼提肌纖維化3.斜視患者通過眼瞼回縮補(bǔ)償受限的下直肌功能第二十七頁，共52頁。單側(cè)甲狀腺眼病大約10%的病例是單側(cè)的診斷單側(cè)甲狀腺眼病需要特殊檢查以排除導(dǎo)致其他眼球突出的原因(如腫瘤)第二十八頁，共52頁。兔眼無法閉上眼睛可導(dǎo)致角膜暴露和潰瘍第二十九頁，共52頁。角膜潰瘍可能需要緊急瞼緣縫合術(shù)第三十頁，共52頁。眼內(nèi)壓可能會升高,特別是眼眶內(nèi)容物腫脹的情

8、況下,鞏膜靜脈回流受阻斜視患者眼內(nèi)壓會升高,下直肌緊張進(jìn)一步限制鞏膜靜脈回流第三十一頁，共52頁。甲狀腺視神經(jīng)病變的表現(xiàn)RAPD視力下降色彩視覺減弱可能存在視乳頭水腫視野異常(VEP可以幫助確診)DON（甲狀腺視神經(jīng)病變）是急癥,病人需要緊急治療!TED患者中只有約4%會并發(fā)DON第三十二頁，共52頁。甲狀腺視神經(jīng)病變第三十三頁，共52頁。甲狀腺眼病的檢查血液檢查影像學(xué)檢查視覺功能測試第三十四頁，共52頁。血液檢查甲狀腺功能測試tsh、T4、T3甲狀腺自身抗體簡介抗-TPO, 抗-TRAb (抗-TSHR), 抗-甲狀腺球蛋白這些抗體均無法明確預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度,但可以在甲狀腺機(jī)能正常的時候幫

9、助診斷。血液基礎(chǔ)檢查 空腹血糖, U&E,血糖,肝功能 如果考慮使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶酶試驗(yàn)低值需鑒別重癥肌無力第三十五頁，共52頁。TED的CT掃描顯示肌肉肥大情況顯示骨解剖情況如果計劃行減壓手術(shù)，需要了解骨骼解剖情況。第三十六頁，共52頁。TED 的MRI掃描軟組織成像效果好（ Images soft tissues well ）顯示肌肉增大情況（ Muscle enlargement ） 幫助記憶小口訣IM SLOW（下、內(nèi)、上、外）脂肪在T1和T2呈高信號強(qiáng)度,在STIR*信號被抑制* STIR=short time inversion recovery，短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列

10、，與FLAIR同為MRI（核磁共振）成像技術(shù)的序列技術(shù)中的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。STIR應(yīng)用短反轉(zhuǎn)時間（time of inversion，TI）的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信號（短T1），系脂肪抑制（fat suppression）技術(shù)之一。第三十七頁，共52頁。TED的病程及轉(zhuǎn)歸活動期通常持續(xù)18 - 24個月病程3 - 6個月時加重然后達(dá)到高值，后逐漸好轉(zhuǎn)直到24個月一些輕度患者可以完全恢復(fù),但另有許多患者會留下后遺癥：機(jī)能障礙、不適和/或外觀改變第三十八頁，共52頁。TED的病程及轉(zhuǎn)歸Rundles 曲線第三十九頁，共52頁?！爸鸬姆孔印鳖惐鹊谒氖?，共52頁。甲狀腺眼病的分級各個系統(tǒng)

11、都在使用:臨床活動評分(Mourits)來評估炎癥的活動程度嚴(yán)重程度分1 - 4級(也可用VISA分型)1型vs 2型第四十一頁，共52頁。臨床活動得分(CAS)評分1 - 7第一次評價:眼/眼眶疼痛發(fā)生在休息的時候疼痛發(fā)生在眼球運(yùn)動時眼瞼紅腫眼瞼水腫發(fā)紅的結(jié)膜(面積大于兩個象限)球結(jié)膜水腫的淚阜球結(jié)膜水腫的結(jié)膜增補(bǔ)的3點(diǎn)（評1-10分）:眼突增加 2毫米眼球運(yùn)動受限在任何方向 5度針孔視力：在斯內(nèi)倫視力表上能看到的圖形減少1行以上第四十二頁，共52頁。甲狀腺眼病的治療 優(yōu)化甲狀腺功能 支持治療(安慰) 抗炎治療 手術(shù)康復(fù) 任何情況下的視神經(jīng)壓迫都需要緊急干預(yù)第四十三頁，共52頁。支持治療潤滑

12、劑白天滴眼液,晚上用眼膏 如：玻璃酸鈉滴眼液,含石蠟的眼膏硒200mcg /天幫助戒煙非甾體抗炎藥 局部用藥或口服 證據(jù)較少但有病人癥狀緩解第四十四頁，共52頁。類固醇治療抗炎靜脈用藥療效不遜于口服,且副作用更少 EUGOGO方案:甲強(qiáng)龍 500mg 靜注 每周1次 共6周然后250mg 甲強(qiáng)龍沖擊療法 每周1次 共6周CAS評分3 +的患者考慮使用第四十五頁，共52頁。其他免疫抑制治療長期使用類固醇有很多副作用二線藥物可能更合適哪一種藥物替代治療效果更好目前尚不明確：咪唑硫嘌呤 150mg od霉酚酸酯 1 g bd利妥昔單抗: 單克隆抗體 可能只在疾病的早期起作用 抗-cd20,淋巴細(xì)胞去除術(shù)需要血液監(jiān)測第四十六頁，共52頁。如果出現(xiàn)視神經(jīng)病變緊急干預(yù)視力減弱且用針孔不能提高色視減弱RAPD四甲基強(qiáng)的松龍 1 g 每日 x 3如果不改善，緊急手術(shù)減壓第四十七頁，共52頁。TED的手術(shù)治療分期手術(shù):1、眼眶減壓眼球突出,角膜暴露或視神經(jīng)病變