抗心衰臨床藥理(研究生)課件

1、 心力衰竭的臨床用藥第1節(jié) 強(qiáng) 心 藥強(qiáng)心藥包括：強(qiáng)心苷及非苷類正性肌力作用藥強(qiáng)心雙吡啶類。他們各具不同的臨床藥理學(xué)特征，分別適用于不同類型心力衰竭臨床治療。一、強(qiáng)心苷類【藥理作用】1. 正性肌力作用(positiveinotropiceffect) ：增強(qiáng)心力衰竭患者心肌收縮性能。 2對(duì)交感神經(jīng)功能的影響： 主要是增敏竇壓力感受器。3降低衰竭心臟心肌的氧耗：4. 心臟電生理作用 ：取決于其對(duì)心肌電活動(dòng)的直接作用及通過植物神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響。【藥代動(dòng)力學(xué)】根據(jù)不同強(qiáng)心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短分為三類慢效強(qiáng)心苷中效強(qiáng)心苷速效強(qiáng)心苷吸收：主要經(jīng)小腸吸收，生物利用度為40%90。分布：體內(nèi)分

2、布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的1030倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。 3 代謝與排泄：地高辛主要經(jīng)腎排泄，消除半衰期為3648h，其排泄速度受腎功能影響頗大?！舅幬锵嗷プ饔谩?一般常用藥物與強(qiáng)心苷合用，通過影響后者的藥代動(dòng)力學(xué)過程和藥效強(qiáng)度而改變其臨床療效和毒性。1. 抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2. 抗生素：抑制腸腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。3. 利尿劑：由于使用不當(dāng)，可導(dǎo)致低鉀血癥，出現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】1. 表現(xiàn)心臟毒性：不同

3、類型心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)性心動(dòng)過速、甚至出現(xiàn)室性停搏。胃腸道反應(yīng)：厭食 、惡心、嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、視覺障礙（復(fù)視等）、色覺障礙。 2.促發(fā)因素（誘因） 電解質(zhì)紊亂：低血鉀（合用利尿藥需注意）疾病因素：心肌缺血 老年：體重減輕，腎功能減退藥物的相互作用：A. 延緩消除：抗心律失常藥奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮B. 增加生物利用度：抗生素如紅霉素、四環(huán)酶素等C. 提高心肌敏感性：利尿劑 【劑量與用法】1. 速給法：地高辛片首劑0.25-0.5mg，繼后每6-8h服用0.25mg，可于1d內(nèi)達(dá)到洋地黃化目的。2. 地高辛逐日恒量給藥法：地高辛片每

4、日口服0.25 mg，約1周左右（4-5個(gè)半衰期）達(dá)有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。二、強(qiáng)心雙吡啶類（cardiac bipyridine）【藥物】氨力農(nóng)、米力農(nóng)【藥理作用】抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶，從而產(chǎn)生正性肌力作用、外周血管擴(kuò)張。 【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】?jī)H限于嚴(yán)重心衰的短期應(yīng)用，不適合口服制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用。 第2節(jié) 血管擴(kuò)張藥 一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）【藥物】卡托普利、依那普利、培哚普利等【藥理作用】抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻抑血管血管緊張素的生成，從而擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管，減輕心臟前、后負(fù)荷；產(chǎn)生預(yù)防與逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與心臟的構(gòu)形重建。 二、硝基血管擴(kuò)張藥（nitrovasodi

5、lators）【藥理作用】釋放NO，使cGMP合成增加而擴(kuò)張血管。（一）硝酸酯類（nitrates）：硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrates）、硝酸甘油注射劑【臨床評(píng)價(jià)】嚴(yán)重心衰的常用藥物（第一線）硝酸異山梨酯與其他血管擴(kuò)張藥肼屈嗪合用可提高療效。地高辛、利尿藥、硝酸異山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率 。（二）硝普鈉(sodiumnitropmsside)【臨床評(píng)價(jià)】用于急性心肌更塞、心臟手術(shù)后的急性心衰、頑固性慢性心衰?！居盟幾⒁狻勘绢愃幾畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)是低血壓，用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率 ?！具m應(yīng)證】擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭。冠心病心絞痛伴心力衰竭。風(fēng)濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者 ?！窘勺C】嚴(yán)重心力衰竭、心臟指數(shù)低于2L/（min.m2）。嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。伴有病竇綜合癥者。伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者。伴有支氣管哮喘者 。第四節(jié) 心力衰竭的藥物治療原則1. 采取綜合