項痹中醫(yī)診療方案

1、項痹中醫(yī)診療方案項痹中醫(yī)診療方案項痹中醫(yī)診療方案V:1.0精細整理，僅供參考 項痹中醫(yī)診療方案日期：20 xx年X月項痹中醫(yī)診療方案一、定義 項痹是由于風(fēng)、寒、濕等邪氣閉阻項部經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致頸項部強硬疼痛，上肢疼痛、重著、麻木等癥狀的一種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為頸椎病，是中年人的多發(fā)病，以頸肩臂痛、上肢無力、麻木，頸部活動受限，有的尚有頭痛、頭暈、耳鳴、視物不清等癥狀為主要表現(xiàn)的綜合癥。 二、 診斷依據(jù) 11.中醫(yī)診斷（1）有慢性勞損或外傷史?；蛴蓄i椎先天性畸形、頸椎退行性病變。 （2）多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時間看電視、錄相者，往往呈慢性發(fā)病。 （3）頸、肩背疼

2、痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。 （4）頸部活動功能受限，病變頸椎棘突，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性。壓頭試驗陽性。 （5）X線正位攝片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有鑿狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小。CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。 2.西醫(yī)診斷（1）臨床表現(xiàn)： 具有典型的根性癥狀，麻木、疼痛，且范圍與脊神經(jīng)支配的區(qū)域相一致影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合，痛點封閉無顯效，除頸椎外病變，胸廓出口綜合征，網(wǎng)球肘，腕管綜合征肘管綜合征，肩周炎，肱二頭肌長頭肌腱炎，外所致的上肢

3、疼痛疾患。 （2）體征： 頸部僵直、活動受限。患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗陽性臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。仔細、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。 （3）實驗室及特殊檢查 X線片顯示頸椎變直者向后成角椎間隙狹窄，骨質(zhì)增生等。CT可準確判斷椎管狹窄程度，MRI對頸椎病特別是對合并頸椎間盤突出的幫助最大。 三、 辨證分型 1、 風(fēng)寒濕型：頸、肩、上肢串通麻木，以痛為主，頭有沉重感頸部僵硬，活動不利，畏風(fēng)寒。舌淡紅，苔淡白，脈弦緊。 2、 氣滯血瘀型：頸肩部及上肢刺痛

4、，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。 3、 痰濕阻絡(luò)型：頭暈?zāi)垦?，頭痛如裹，四肢麻木不仁，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。 4、 肝腎不足型：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。5、 氣血虧虛型：頭痛目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細弱。四、類證鑒別肩痹：以肩關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動不利為主癥。落枕：因睡時頭頸姿勢不當所致，起床后感項強作痛，病程短而易愈。五、治療方案 一 中醫(yī)辨證分型治療 1、風(fēng)寒濕型 治法：散寒除濕，舒經(jīng)活絡(luò)。 方藥：蠲痹湯加減。 羌活、獨活、桂枝、當歸、川芎、炙甘草、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香。 2、 氣滯血瘀型 治法：行氣活血

5、，通絡(luò)止痛。 方藥：桃紅四物湯加減 桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地、熟地、桑枝。 3、 痰濕阻絡(luò)型 治法：化痰開竅，祛濕通絡(luò)。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。 半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、伸筋草、茯苓、蔓荊子、甘草、生姜、大棗。 4、 肝腎不足型治法：滋補肝腎，通絡(luò)活絡(luò)。 方藥獨活寄生湯加減羌活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、茯苓、桂枝、防風(fēng)、川芎、人參、當歸、白芍、生地、甘草。5、 氣血虧虛型治法：補氣養(yǎng)血、舒經(jīng)活絡(luò)。 方藥八珍湯加減。 當歸、川芎、赤芍、熟地、黨參、茯苓、白術(shù)、羌活、 雞血藤、甘草。 二辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 如丹參注射液、黃芪注射液丹紅注射液、紅花注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。

6、 三非藥物治療 1. 針刺治療：穴?。侯i夾脊穴、風(fēng)池、肩井肩中俞、肩外俞、曲池、外關(guān)、合谷、阿是穴等。 操作方法：根據(jù)病癥選取穴位，用毫針刺入穴位得氣后，每日取一定腧穴上電針，選擇波形，留針30分鐘，每日一次。2. 其他外治法 灸法：根據(jù)部位艾箱灸，每次20-30分鐘，每日一次。 拔罐：適量，每次5分鐘，每日一次。 中頻脈沖電治療：患者適當部位，每次30分鐘，每日一次。 頸椎推拿：每次30分鐘，每日一次。熏蒸：每次30分鐘，每日一次。 刮痧：每個部位，3日一次。 TDP照射：局部，每次30分鐘，每日一次。 中藥泡足：舒筋通絡(luò)，刺激足底相關(guān)反射區(qū)的同時引火下行，實現(xiàn)眩暈癥狀的改善。每日一次。 針

7、刀療法： 以松解粘連，緩解攣縮。10日一次。3.運動療法 1、頸椎功能訓(xùn)練，以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為目的的各類功法操例如“米字養(yǎng)生功”等。 2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，運動神經(jīng)肌肉反饋重建，技術(shù)加強頸椎穩(wěn)定性，運用頸椎檢測與訓(xùn)練系統(tǒng)，對頸椎運動訓(xùn)練。 西醫(yī)治療： 1.藥物治療：莫比可膠囊，每日1次；妙納片，50mg，每日3次；維生素B1片，30mg，每日3次，或彌可保片，500ug，每日3次。 2. 牽引療法。六、診療策略選擇1、辨證要點頸部疼痛特點、新久虛實及個人體質(zhì)是其辨證要點。病之初期，多為風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，以邪實為主；反復(fù)發(fā)作或漸進發(fā)展，則氣血虧耗，肝腎虛損，筋骨失養(yǎng)，而痰瘀諸邪

8、未能去，為正虛邪戀之證。個人體質(zhì)在發(fā)病中占有明顯的作用，素體陽虛者多為虛胖型，痰濕易內(nèi)生，舌胖大，質(zhì)淡苔白，脈虛；而陰血不足者，體瘦肌削，邪易化熱化火，舌瘦質(zhì)紅，脈細數(shù)。疼痛呈游走性，無定處，則多為風(fēng)邪所致；痛處固定，拘緊、劇烈，遇寒加重，則為寒邪所致；以酸困重著為主，病多在下肢，則為濕邪多見。重著麻木，或疼痛，且纏綿難愈，多為痰邪。而頸椎病中后期多為痰瘀互結(jié)，閉塞血脈，為痛、暈、痿、癱，表現(xiàn)復(fù)雜，經(jīng)久難愈。2、用藥特點1）對于急性發(fā)作的頸椎病患者，可予20%甘露醇250ml靜脈滴注；對疼痛劇烈者，可加地塞米松510mg靜脈滴注，每日1次，緩解后改用口服并減量，總療程23周或稍長，酌情掌握。2

9、）中藥可全程服用，療效較好。應(yīng)抓住本虛標實這一特點，在治療時特別強調(diào)調(diào)補肝腎，而活血通絡(luò)則貫穿于整個治療過程。中成藥可作為輔助治療，出現(xiàn)不適反應(yīng)，應(yīng)停止服用或改用其他同類中成藥。3、治療特色針灸治療項痹療效顯著，且不限年齡、體質(zhì)，對急性發(fā)作且疼痛劇烈者，應(yīng)先使用藥物控制，待緩解后再作治療。1）急性發(fā)作時，可采用遠道取穴，局部用TDP照射或周林頻譜儀照射，或采用臥位針刺，或腹針療法，待緩解后可在局部采用拔罐治療或刺絡(luò)拔罐。針刺手法上宜采用輕刺激，一般不用電針治療。2）在緩解期時，一般取坐位治療，由于頸夾脊穴針感較為強烈，對初次針刺，或?qū)︶槾堂舾姓撸蚰昀象w弱者，行針時應(yīng)密切觀察，以防暈針?；蚋娜?/p>

10、臥位針刺治療。另外，頸椎棘突在體表較難定位，故臨床上先取頸7夾脊穴，由下向上按比例取穴，并逐漸縮小間距。臥位針刺除外頸夾脊穴，余穴均可針刺。取針后可在頸夾脊穴行點刺不留針手法，不用電針，可用拔罐治療。3）在針刺治療結(jié)束后可推拿治療，但應(yīng)根據(jù)患者當時的具體情況而定，若體質(zhì)強壯、年輕，可在稍后或當天進行推拿治療；若年老體弱，應(yīng)次日或隔天進行，或以按揉手法為主，不用旋轉(zhuǎn)復(fù)位等手法，或改用理療。牽引可作為輔助治療，但要注意角度和重量，一般由輕到重，以頸部有一定的牽引力而患者感到舒適為準。4、注意事項項痹的預(yù)防至關(guān)重要。對患者來說，要提高對項痹的致病因素的認識，要糾正工作和生活學(xué)習(xí)中存在的不良體位、不良

11、習(xí)慣。如定期改變頭頸部體位，重視桌面高度，改善睡眠狀態(tài)（包括枕頭的高度），積極參加體育鍛煉及頸部操等。對醫(yī)生來說，要詳細、通俗地講解頸椎病的發(fā)病原因、過程及后果，讓患者得到基本知識和重視。七、療效判定標準治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動和工作。好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈：癥狀無改善。八、療效評價 治愈：疼痛消失，感覺、反射、肌力等恢復(fù)正常，能參加勞動和工作。好轉(zhuǎn)：疼痛緩解，感覺、反射、肌力有所恢復(fù)，僅能參加一般勞動和工作。未愈: 治療后癥狀體征與治療前無明顯改善。 九、辯證施護 1、一般護理 1. 對急性發(fā)作期的患者，

12、觀察頸項部強硬、疼痛程度、麻木感覺、異常等情況。 2. 頸、肩、背疼痛，頭痛、頭暈，適當臥硬板床休息。 3. 運動功能受限，病情較重者應(yīng)去枕平臥休息，避免長時間低頭。 2.給藥護理 1. 用藥期間忌生冷及寒冷食物，同時外避風(fēng)寒，以免加重病情。 2. 風(fēng)寒濕痹者，中藥湯劑宜熱服。 3. 熱痹者，湯劑宜偏涼服。3.飲食護理 1. 飲食宜高營養(yǎng)，高纖維，清淡可口，易于消化。 2. 風(fēng)、寒、濕痹者，應(yīng)進食溫?zé)嵝允澄?，適當飲用藥酒，忌食生冷。 3. 熱痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵多飲水。 4. 情志護理 要關(guān)心患者，給于心理安慰。減輕其痛苦，使其積極配合治療與護理。 5.健康指導(dǎo)

13、 1. 本病易復(fù)發(fā)，注意防風(fēng)寒、防潮濕避免居暑濕之地。 2. 加強護理及功能體育鍛煉，增強體質(zhì)。 3. 不適隨診。 十、中醫(yī)治療難點分析 1、項痹病手法治療不同醫(yī)師既往掌握的手法技巧各不相同，療效差異也較為明顯。對于病情相似的患者不同醫(yī)師采取的不同治療手法在療效不統(tǒng)一的同時，引起患者對治療醫(yī)師的信任度下降。 2、針灸治療同樣存在不同醫(yī)師選穴的不同，導(dǎo)致臨床治療效果存在差異。 3、部分項痹病急性期的患者通過單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守療法癥狀改善不顯，甚至無效，頸肩部疼痛明顯，嚴重影響生活質(zhì)量。 4、部分患者綜合治療效果改善仍然有限，住院周期較長，治療手段及方式上相對不夠豐富是其中的一個原因。 5、部分

14、項痹病眩暈的高齡患者合并有高血壓，雖然口服降壓藥物血壓控制平穩(wěn)，但眩暈癥狀應(yīng)用綜合治療仍改善不顯。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療項痹中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認可，本?？茢M訂如下解決措施與思路。 1、手法治療的統(tǒng)一性必須盡快落實。以繼承為基礎(chǔ)，以創(chuàng)新為特色，規(guī)范化、標準化、統(tǒng)一化科室醫(yī)師的手法，盡可能減少手法差異，保證治療效果的提升。同時提倡醫(yī)師個人特色手法的附加治療，進一步擴大臨床療效。 2、針灸治療同樣需統(tǒng)一規(guī)范化。結(jié)合各醫(yī)師的特點及經(jīng)驗，擬定出適合我科的針灸治療選穴標準。3、強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，在應(yīng)用綜合中醫(yī)療法的同時，服用非甾體類消炎藥如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除緩激肽、前列腺素等

15、止痛物質(zhì)，實現(xiàn)短時間改善疼痛癥狀效果，提高患者治療滿意率。 4、進一步引進各種物理治療儀器，引進新的治療方法，初步計劃年度內(nèi)引入套管針刀治療，由專家親自示范指導(dǎo)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)操作，并在科室內(nèi)推廣試行。 5、引進中藥足浴治療。通過制定科室足浴協(xié)定處方，應(yīng)用于患者，以全息理論為指導(dǎo)，中藥泡足舒筋通絡(luò)，刺激足底相關(guān)反射區(qū)的同時引火下行，實現(xiàn)眩暈癥狀的改善。十一、出院標準 1頸項部及上肢疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。2日常生活能力基本恢復(fù)。 3沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為項痹病(TCD編碼：BGS000） 西醫(yī)診斷：第一診斷為頸

16、椎?。ㄉ窠?jīng)根型）（ICD-10編碼: +*）（二）診斷依據(jù)1疾病診斷參照2009年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會頸椎病診治與康復(fù)指南。2疾病分期（1）急性期（2）緩解期（3）康復(fù)期3證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┰\療方案”。項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┡R床常見證型：風(fēng)寒痹阻證血瘀氣滯證痰濕阻絡(luò)證肝腎不足證氣血虧虛證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病）診療方案”。1診斷明確，第一診斷為項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。?患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為21天。（五）進入路徑標準1第一診斷必須符合項痹?。ㄉ?/p>

17、經(jīng)根型頸椎?。═CD編碼: BGS000、ICD-10編碼: +*）的患者。2門診治療療效不佳者。3患者同時并發(fā)其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4有以下情況者不能進入本路徑：（1）有手術(shù)指征者。（2）合并發(fā)育性椎管狹窄者（椎管比值椎管矢狀徑/椎體矢狀徑）（3）治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者。（4）曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療或頸椎畸形者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1必需的檢查項目（1）頸椎張口位、正側(cè)位、功能位、雙斜位X線片。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。

18、（3）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血沉。（4）心電圖。（5）胸部透視或胸部X線片。2可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如肌電圖、頸椎CT或MRI、血脂、抗“O”、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白等。（八）治療方法1手法（1）松解類手法（2）整復(fù)類手法2針灸療法3牽引療法4其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。5辨證選擇口服中藥湯劑風(fēng)寒痹阻證：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。血瘀氣滯證：行氣活血，通絡(luò)止痛。痰濕阻絡(luò)證：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。肝腎不足證：補益肝腎，通絡(luò)止痛。氣血虧虛證：益氣溫經(jīng)，和血通痹。6物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電

19、磁療法等。7運動療法8. 其他療法9根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。（九）出院標準1頸項部及上肢疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。2日常生活能力基本恢復(fù)。3沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析1病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、項痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對象：項痹患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期

20、： 年 月 日 標準住院日：21天 實際住院日： 天時間 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天） 年 月 日（第3-7天）主要診療工作詢問病史、體格檢查下達醫(yī)囑、開出各項檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查完成上級醫(yī)師查房，進一步明確診斷，指導(dǎo)治療向家屬交代病情和治療注意事項實施手法等治療措施上級醫(yī)師查房明確診斷及診療評估。根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑?？谱o理常規(guī)中醫(yī)辨證治療牽引療法物理治療臨時醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)頸椎X線片血糖及其他必要生化檢查心電圖胸透或胸部X線片對癥治療長期醫(yī)囑?？谱o理常規(guī)分級護理普食中醫(yī)辨證治療松解類手法整復(fù)類手法牽引療法物理治療針刺灸法其他外治法臨時醫(yī)囑對癥治療實施中藥調(diào)理長期醫(yī)囑?？谱o理常規(guī)分級護理普食中醫(yī)辨證治療松解類手法整復(fù)類手法牽引療法物理治療針刺灸法其他外治法其他療法臨時醫(yī)囑必要時復(fù)查異常項目必要時請相關(guān)科室會診對癥治療主要