醫(yī)院院感防控巡查制度

1、第 醫(yī)院院感防控巡查制度 醫(yī)院院感防控巡查制度一、基本要求（一）制定應急預案和工作流程。醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)新型冠狀病毒的病原學特點，結(jié)合傳染源、傳播途徑、易感人群和診療條件等，建立預警機制，制定應急預案和工作流程（二）開展全員培訓。依據(jù)崗位職責確定針對不同人員的培訓內(nèi)容，使其熟練掌握新型冠狀病毒感染的防控知識、方法與技能，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療、早控制。（三）做好醫(yī)務人員防護。醫(yī)療機構(gòu)應當規(guī)范消毒、隔離和防護工作，儲備質(zhì)量合格、數(shù)量充足的防護物資，確保醫(yī)務人員個人防護到位。在嚴格落實標準預防的基礎(chǔ)上，強化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控。（四）關(guān)注醫(yī)務人員健康。醫(yī)療機構(gòu)

2、應當合理調(diào)配人力資源和班次安排，避免醫(yī)務人員過度勞累。針對崗位特點和風險評估結(jié)果，開展主動健康監(jiān)測。采取多種措施，保障醫(yī)務人員健康地為患者提供醫(yī)療服務。（五）加強感染監(jiān)測。做好早期預警預報，加強對感染防控工作的監(jiān)督與指導，發(fā)現(xiàn)隱患，及時改進。發(fā)現(xiàn)疑似或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者時，應當按照有關(guān)要求及時報告，并在2小時內(nèi)上報信息，做好相應處置工作。（六）做好清潔消毒管理。按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范，加強診療環(huán)境的通風，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可進行空氣消毒，也可配備循環(huán)風空氣消毒設備。嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，做好診療環(huán)境、醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒，嚴格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的處理

3、，嚴格終末消毒。（七）加強患者就診管理。醫(yī)療機構(gòu)應當做好就診患者的管理，盡量減少患者的擁擠，以減少醫(yī)院感染的風險。發(fā)現(xiàn)疑似或確診感染新型冠狀病毒的患者時，依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對患者的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察及其他必要的預防措施。不具備救治能力的，及時將患者轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機構(gòu)診療。（八）加強患者教育。醫(yī)療機構(gòu)應當積極開展就診患者及其陪同人員的教育，使其了解新型冠狀病毒的防護知識，指導其正確洗手、咳嗽禮儀、醫(yī)學觀察和居家隔離等。（九）加強感染暴發(fā)管理。嚴格落實醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制的各項規(guī)章制度，最大限度降低感染暴發(fā)的風險。增強敏感性，一旦發(fā)生新型冠狀病

4、毒感染疑似暴發(fā)或暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)必須按照規(guī)定及時報告，并依據(jù)相關(guān)標準和流程，啟動應急預案，配合做好調(diào)查處置工作。（十）加強醫(yī)療廢物管理。將新型冠狀病毒感染確診或疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，納入感染性醫(yī)療廢物管理，嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法有關(guān)規(guī)定，進行規(guī)范處置。二、重點部門管理（一）發(fā)熱門診。1、發(fā)熱門診建筑布局和工作流程應當符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求。2、留觀室或搶救室加強通風；如使用機械通風，應當控制氣流方向，由清潔側(cè)流向污染側(cè)。3、配備符合要求、數(shù)量充足的醫(yī)務人員防護用品，發(fā)熱門診出入口應當設有速干手消毒劑等手衛(wèi)生設施。4、醫(yī)務人員開展診療工作應當執(zhí)行標準預防。

5、要正確佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩，戴口罩前和摘口罩后應當進行洗手或手衛(wèi)生消毒。進出發(fā)熱門診和留觀病房，嚴格按照醫(yī)務人員穿脫防護用品的流程要求，正確穿脫防護用品。5、醫(yī)務人員應當掌握新型冠狀病毒感染的流行病學特點與臨床特征，按照診療規(guī)范進行患者篩查，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告。6、患者轉(zhuǎn)出后按醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進行終末處理。7、醫(yī)療機構(gòu)應當為患者及陪同人員提供口罩并指導其正確佩戴。（二）急診。1、落實預檢分診制度，引導發(fā)熱患者至發(fā)熱門診就診，制定并完善重癥患者的轉(zhuǎn)出、救治應急預案并嚴格執(zhí)行。2、合理設置隔離區(qū)域，滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。3、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行預

6、防措施，做好個人防護和診療環(huán)境的管理。實施急診氣管插管等感染性職業(yè)暴露風險較高的診療措施時，應當按照接治確診患者的要求采取預防措施。4、診療區(qū)域應當保持良好的通風并定時清潔消毒。5、采取設置等候區(qū)等有效措施，避免人群聚集。（三）普通病區(qū)（房）。1、應當設置應急隔離病室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。2、病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，啟動相關(guān)應急預案和工作流程，按規(guī)范要求實施及時有效隔離、救治和轉(zhuǎn)診。3、疑似或確診患者宜專人診療與護理，限制無關(guān)醫(yī)務人員的出入，原則上不探視；有條件的可以安置在負壓病房。4、不具備救治條件的

7、非定點醫(yī)院，應當及時轉(zhuǎn)到有隔離和救治能力的定點醫(yī)院。等候轉(zhuǎn)診期間對患者采取有效的隔離和救治措施。5、患者轉(zhuǎn)出后按醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范對其接觸環(huán)境進行終末處理。（四）收治疑似或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者的病區(qū)（房）。1、建筑布局和工作流程應當符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求，并配備符合要求、數(shù)量合適的醫(yī)務人員防護用品。設置負壓病區(qū)（房）的醫(yī)療機構(gòu)應當按相關(guān)要求實施規(guī)范管理。2、對疑似或確診患者應當及時采取隔離措施，疑似患者和確診患者應當分開安置；疑似患者進行單間隔離，經(jīng)病原學確診的患者可以同室安置。3、在實施標準預防的基礎(chǔ)上，采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施。具體措施包括：（1）進出隔離

8、病房，應當嚴格執(zhí)行醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)務人員穿脫防護用品的流程，正確實施手衛(wèi)生及穿脫防護用品。（2）應當制定醫(yī)務人員穿脫防護用品的流程；制作流程圖和配置穿衣鏡。配備熟練感染防控技術(shù)的人員督導醫(yī)務人員防護用品的穿脫，防止污染。（3）用于診療疑似或確診患者的聽診器、體溫計、血壓計等醫(yī)療器具及護理物品應當專人專用。若條件有限，不能保障醫(yī)療器具專人專用時，每次使用后應當進行規(guī)范的清潔和消毒。4、重癥患者應當收治在重癥監(jiān)護病房或者具備監(jiān)護和搶救條件的病室，收治重癥患者的監(jiān)護病房或者具備監(jiān)護和搶救條件的病室不得收治其他患者。5、嚴格探視制度，原則上不設陪護。若患者病情危重等特殊情況必須探視的，探視者必須嚴格

9、按照規(guī)定做好個人防護。6、按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范規(guī)定，進行空氣凈化。三、醫(yī)務人員防護（一）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當強化標準預防措施的落實，做好診區(qū)、病區(qū)（房）的通風管理，嚴格落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，佩戴醫(yī)用外科口罩/醫(yī)用防護口罩，必要時戴乳膠手套。（二）采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施，根據(jù)不同情形，做到以下防護。1、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時：戴清潔手套，脫手套后洗手。2、可能受到患者血液、體液、分泌物等噴濺時：戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿防滲隔離衣。3、為疑似患者或確診患者實施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如氣管插管、無創(chuàng)通氣、氣管切開，心肺復蘇，插管前手動

10、通氣和支氣管鏡檢查等）時：（1）采取空氣隔離措施；（2）佩戴醫(yī)用防護口罩，并進行密閉性能檢測；（3）眼部防護（如護目鏡或面罩）；（4）穿防體液滲入的長袖隔離衣，戴手套；（5）操作應當在通風良好的房間內(nèi)進行；（6）房間中人數(shù)限制在患者所需護理和支持的最低數(shù)量。（三）醫(yī)務人員使用的防護用品應當符合國家有關(guān)標準。（四）醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換。（五）正確使用防護用品，戴手套前應當洗手，脫去手套或隔離服后應當立即流動水洗手。（六）嚴格執(zhí)行銳器傷防范措施。（七）每位患者用后的醫(yī)療器械、器具應當按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求進行清潔與消

11、毒。四、加強患者管理（一）對疑似或確診患者及時進行隔離，并按照指定規(guī)范路線由專人引導進入隔離區(qū)。（二）患者進入病區(qū)前更換患者服，個人物品及換下的衣服集中消毒處理后，存放于指定地點由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一保管。（三）指導患者正確選擇、佩戴口罩，正確實施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。（四）加強對患者探視或陪護人員的管理。（五）對被隔離的患者，原則上其活動限制在隔離病房內(nèi)，減少患者的移動和轉(zhuǎn)換病房，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應當采取相應措施如佩戴醫(yī)用外科口罩，防止患者對其他患者和環(huán)境造成污染。（六）疑似或確診患者出院、轉(zhuǎn)院時，應當更換干凈衣服后方可離開，按醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范對其接觸環(huán)境進行終末消毒。（七）疑似或確

12、診患者死亡的，對尸體應當及時進行處理。處理方法為：用3000mg/L的含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點火化?；颊咦≡浩陂g使用的個人物品經(jīng)消毒后方可隨患者或家屬帶回家。醫(yī)院院感防控巡查制度感染預防與控制是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，定期對各科室各部門進行巡查， 查找梳理感染防控中的風險隱患， 建立問題臺賬， 逐項落實整改措施。 對保障醫(yī)院安全具有重要意義， 為進一步做好新型冠狀病毒感染的預防與控制工作， 有效降低醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的傳播風險，防范院感事件發(fā)生，制定如下醫(yī)院感染巡查及問題整改管理制度。一、

13、工作內(nèi)容（一）強化科室院感自查各科主任在每日中加強管理，落實感染控制規(guī)范，對照醫(yī)院新型冠狀肺炎常態(tài)化防控管理要求 進行本科室院感管理，規(guī)范全科醫(yī)療護理行為，加強每位醫(yī)護人員醫(yī)院感染預防控制的責任與落實， 將感染控融入每日工作細節(jié)。（二）建立科間院感互查制度1.全院科間院感互查工作由院感辦統(tǒng)籌安排，每半月一次，兩兩分組配對， 院感辦提前公布互查科室名單， 檢查涵蓋病區(qū)、 門診醫(yī)技等所有科室。2.科間院感互查由科室主任牽頭，院感質(zhì)控醫(yī)生、護士共同參與完成進行檢查工作。3.檢查組成員對照考評標準，認真進行醫(yī)院感染管理檢查工作， 并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場指導 ，詳細記錄存在問題及具體責任人，存在問題匯

14、總上報院感科，被檢科室進行改。4.被檢科室要對檢查反饋的問題逐一落實整改，并將整改記錄于一周內(nèi)上交院感辦。(三）進一步加強院級質(zhì)控巡查醫(yī)院主要負責人牽頭，院感辦、護理部、醫(yī)務科等要認真落實院級院感質(zhì)控檢查， 院感辦、 護理部每月督查巡查， 醫(yī)務科每月抽查，著重檢查重點科室(部門)院感管理情況、疫情防控情況及科間院感互查工作落實情況，對存在的問題下達整改意見書并加強技術(shù)指導。二、工作要求（一）進一步樹立感染防控的底線紅線思維。認真查找感染防控存在的短板漏洞， 抓細抓實各項感染防控舉措。 科學遴選確定轄區(qū)內(nèi)的風險隱患， 切實履行防控責任， 加強工作統(tǒng)籌調(diào)度，工作上存在松懈和僥幸心理， 嚴格落實外防

15、輸入、 內(nèi)防反彈的各項措施。（二）做好人、物同防醫(yī)、患同防。抓好醫(yī)療機構(gòu)的人員、車輛和物資入口關(guān)，在滿足正常通行需求的前提下，嚴格控制入口開放數(shù)量。 進入醫(yī)院所有人員均應當查驗健康碼、測量體溫、 正確佩戴口罩， 保持安全距離， 注意咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。（三）加強入口處的規(guī)范管理。避免人群聚集，縮短患者及陪同人員等候時間。（四）加強重點場所、重點人群管理。對醫(yī)院食堂等場所以及快遞外賣、 維修、 物流配送等外來人員和物品嚴格管理， 每周一次開展外環(huán)境檢測。（五）嚴格急診預檢分診點規(guī)范設置。要安排有專業(yè)能力和經(jīng)驗的醫(yī)務人員詢問癥狀體征和流行病學史； 門診出診醫(yī)師要加強對患者有關(guān)新冠肺炎癥狀和流行病學史

16、的問診，落實首診負責制。對于發(fā)熱患者和預檢分診中發(fā)現(xiàn)的不能排除罹患新冠肺炎等傳染病的患者， 要安排專人按照指定路線引導至發(fā)熱門診就診。（六）嚴格防護措施落實檢查。門診患者及陪同人員應當全程佩戴口罩并做好手衛(wèi)生； 住院患者在病情允許時應當佩戴口罩，外出檢查、查房會診時重點做好戴口罩、 手衛(wèi)生等防護措施。病區(qū)設置隔離室， 用于收治暫無核酸檢測結(jié)果的急診患者或者隔離排查可疑的住院患者， 并實行單間安置。（七）加強環(huán)境清潔消毒檢查。做好診療環(huán)境的通風、空氣消毒管理。 嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 ， 做好醫(yī)療器械、器具和物品等的清潔消毒， 做到一人一用一消毒； 加強對診療環(huán)境（ 物體表面、 地面等）

17、的消毒管理， 對于重點部門高頻率接觸的物體表面要增加消毒次數(shù)。 嚴格患者呼吸道分泌物、 排泄物、嘔吐物的處理， 嚴格終末消毒等記錄檢查。（八）各科室各部門要建立問題臺賬，銷項落實整改措施。主要負責人、 分管負責人每周、 每月 、 每季度召開專題會， 討論研究感染防控巡查整改情況， 及時解決問題， 總結(jié)感染防控過程亮點工作， 持續(xù)發(fā)揚推廣。（九）嚴格落實查檢巡查責任，堅決杜絕形式主義、官僚主義， 發(fā)揮質(zhì)控中心或?qū)I(yè)組織作用， 切實加強轄區(qū)內(nèi)感染防控管理的質(zhì)量控制， 及時發(fā)現(xiàn)隱患漏洞， 持續(xù)質(zhì)量改進。 巡查結(jié)果直接納入對科室及人員的評價考核， 對于因查檢巡查管理不到位或者責任心問題導致的內(nèi)感染事件

18、， 嚴肅查處， 追究。醫(yī)院院感防控巡查制度為進一步做好我院醫(yī)院感染控制工作，積極防范醫(yī)院感染流行或爆發(fā)，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求制定本制度：一、凡臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或疑似病例時，經(jīng)治醫(yī)師均應及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染散發(fā)病例報告表(報告表見附件二，填報說明見附件三)報告醫(yī)院感染管理科；如遇醫(yī)院感染疑似病例，不能及時確診的情況，除填寫醫(yī)院感染散發(fā)病例報告表外，還應當及時邀請醫(yī)院感染科管理醫(yī)師會診，并填寫會診意見。二、當一段時間內(nèi)，某種醫(yī)院感染病例不斷地發(fā)生，其發(fā)病率超過平?；蛟谳^短時間內(nèi)，于同一科室或于某一病房病人群體中，突然發(fā)生數(shù)例同種病原體引起的感染，應立即電話報告感染管理科，并填寫醫(yī)院感染散發(fā)病例報告表，科室醫(yī)院感染管理小組負責人應及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士等相關(guān)人員分析、查找感染原因，積極采取有效措施控制蔓延。三、對醫(yī)院感染散發(fā)病例中的特殊病例，如耐氧西林葡萄球菌(mrsa)、耐萬古霉素腸球菌(vre)、耐青霉素肺炎鏈球菌(prsp)、產(chǎn)超廣譜beta;-內(nèi)酰酶(esbl)腸桿菌、不明原因肺炎等，應予以及時隔離，醫(yī)院感染管理科應于24小時內(nèi)報告主