β-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識課件

1、-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識 心內(nèi)科 葉濤-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識 -阻斷劑概述 一、作用機(jī)制 -阻斷劑選擇性地與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，競爭性、可逆性阻斷多個器官中腎上腺能受體激活產(chǎn)生的作用。-阻斷劑在心臟主要表現(xiàn)負(fù)性頻率、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用。-阻斷劑的作用與不同組織器官中-受體分布和交感神經(jīng)活性有關(guān)。例如，-阻斷劑對運(yùn)動時的心率影響較對安靜狀態(tài)的心率影響更明顯。同時，-阻斷劑對多種器官的作用也是治療中出現(xiàn)副作用的原因 。-阻斷劑概述 一、作用機(jī)制 -阻斷劑通過阻斷1、2受體，部分藥物還阻斷受體等多種途徑發(fā)揮心血管保護(hù)作用，主要是阻斷了兒茶酚胺對心臟的毒性作用

2、，可能的機(jī)制包括： -阻斷劑通過阻斷1、2受體，部分藥物還阻斷受體等多種1 抗高血壓作用：減少心輸出量，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，抑制血管運(yùn)動中樞和外周交感神經(jīng)節(jié)前釋放去甲腎上腺素2 抗缺血作用：降低心率、心肌收縮力和血壓，舒張期延長而增加心肌灌注。3 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮的釋放：阻斷腎上腺近髓細(xì)胞-1受體。1 抗高血壓作用：減少心輸出量，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，4改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，抑制重構(gòu)：減少心室體積、增加射血分?jǐn)?shù)、降低心率、延長舒張期和冠脈灌注；減少心肌氧耗，通過脂肪組織中脂肪酸的釋放改善心肌能量產(chǎn)生，受體上調(diào)；減少心肌氧自由基。5.抗心律失常，降低猝死率：直接電生理作用（減

3、慢心率、減少異位起搏點興奮性、減慢傳導(dǎo)和延長房室結(jié)不應(yīng)期）和間接作用（減少交感驅(qū)動和心肌缺血，預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的低鉀血癥等）。 4改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，抑制重構(gòu)：減少心室體積、增加射血二、分類 最常用分類方法的是將-阻斷劑分為：選擇性、非選擇性和兼具-受體阻斷作用的-阻斷劑。 某些藥物還可能出現(xiàn)激動劑樣作用，稱為內(nèi)在擬交感活性。具有內(nèi)在擬交感活性的藥物可以引起心率加快等不良作用，故應(yīng)該避免選用該類藥物 二、分類 最常用分類方法的是將-阻斷劑分為：選擇性、非選擇禁忌證： 哮喘；嚴(yán)重心動過緩或二度以上房室阻滯（未植入起搏器）；但束支或分支阻滯不是禁忌證； 急性、失代償性心力衰竭；休克或低血壓狀態(tài)

4、。 禁忌證： 哮喘；副作用： 心血管：-阻斷劑使心率減慢、減慢傳導(dǎo)、房室結(jié)不應(yīng)期延長，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩和房室阻滯，尤其是竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常的患者。-阻斷劑通過阻斷血管2受體和相對激活受體，可能引起肢端冷和“雷諾”現(xiàn)象，具有血管擴(kuò)張作用和選擇性受體阻斷劑的發(fā)生率明顯減少。-阻斷劑還可能引起冠脈收縮，部分原因是由于受體介導(dǎo)。 副作用： 心血管：-阻斷劑使心率減慢、減慢傳導(dǎo)、房室結(jié)不應(yīng)代謝：1型糖尿病患者服用非選擇性阻斷劑會掩蓋低血糖的預(yù)警癥狀（如顫抖和心動過速），但是出汗仍然存在。胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)用選擇性阻斷劑，雖然長期應(yīng)用阻斷劑對血糖代謝不利，但是總體上獲益超過風(fēng)險，而且研究曾發(fā)

5、現(xiàn)卡維地洛能減少心力衰竭患者的新發(fā)糖尿病。 代謝：1型糖尿病患者服用非選擇性阻斷劑會掩蓋低血糖的預(yù)警癥呼吸系統(tǒng)：-阻斷劑能導(dǎo)致致命性的氣道阻力增高，哮喘和支氣管痙攣患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非絕對禁忌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、頭痛、睡眠異常、失眠和抑郁等在親脂性藥物更常見 呼吸系統(tǒng)：-阻斷劑能導(dǎo)致致命性的氣道阻力增高，哮喘和支氣管較大劑量、長期用藥患者（尤其是冠心病患者）突然停藥會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，包括心絞痛復(fù)發(fā)、血壓升高、心率加快等，此與長期用藥后受體上調(diào)有關(guān)。 較大劑量、長期用藥患者（尤其是冠心病患者）突然停藥會出現(xiàn)反跳-阻斷劑的臨床應(yīng)用 一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1ST段抬高心肌梗死（STE

6、MI） 對于冠心病不伴心力衰竭的患者使用-阻滯劑時無需從小劑量開始，除非患者存在心動過緩及低血壓的危險，并且應(yīng)該調(diào)整到患者能夠耐受的最大劑量。 -阻斷劑的臨床應(yīng)用 一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 合并心律失常： 反復(fù)發(fā)作室顫、有血流動力學(xué)障礙的室速，電復(fù)律及抗心律失常藥效果不佳效果不佳時，有理由積極嘗試-阻斷劑，以減少心肌缺血和腎上腺能活性。伴持續(xù)性房顫或房撲或其他快速室上性心律失常而無血流動力學(xué)異常的患者，如果沒有禁忌，可選擇-阻斷劑控制心室率。伴有陣發(fā)性室上性心動過速，需控制快速心室率者，應(yīng)用靜脈-阻斷劑。 合并心律失常： 2非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS） 所有急性期NSTEA

7、CS患者，只要無禁忌證，盡早給予-阻斷劑；高危患者尤其持續(xù)性胸痛，可首先靜脈，然后口服-阻斷劑抗缺血治療，長期應(yīng)用；合并左室收縮功能異常或慢性充血性心力衰竭患者應(yīng)長期應(yīng)用。 2非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS） 所有急性期3慢性穩(wěn)定冠心病和冠心病二級預(yù)防 所有穩(wěn)定心絞痛的患者應(yīng)用-阻斷劑的目的是控制心絞痛、預(yù)防梗死和改善預(yù)后，并調(diào)整到目標(biāo)劑量。不能耐受-阻斷劑，給予硝酸酯和鈣抗劑。 3慢性穩(wěn)定冠心病和冠心病二級預(yù)防 所有穩(wěn)定心絞痛的患者應(yīng)用冠心病包括穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死后患者在選擇控制血壓藥物時-阻斷劑為首選藥物之一（血壓控制目標(biāo)：血壓140/90 mm Hg ，慢性腎臟疾病或糖尿病

8、130/80 mm Hg）。 冠心病包括穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死后患者在選擇控制血壓藥物時-所有冠心病患者，無論伴或不伴心力衰竭癥狀，如無禁忌證應(yīng)長期服用-阻斷劑。中重度心室功能異常的患者，需逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。低危患者：心室功能正?；蚪咏?，已成功進(jìn)行再灌注，即使沒有明顯心律失常，無禁忌也應(yīng)該應(yīng)用。 所有冠心病患者，無論伴或不伴心力衰竭癥狀，如無禁忌證應(yīng)長期服二、心力衰竭 1慢性心力衰竭 具有器質(zhì)性心臟病或心臟重構(gòu)，但沒有出現(xiàn)心力衰竭癥狀者，包括所有近期或以往患心肌梗死的患者，無論是否有心力衰竭癥狀或EF值下降，均給予-阻斷劑。有心力衰竭病史，但目前EF正常者。所有病情和血液

9、動力學(xué)穩(wěn)定的患者，以往或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀并且LVEF下降。 二、心力衰竭 1慢性心力衰竭 患者合并有其他疾病時的治療建議：心絞痛伴心力衰竭患者應(yīng)該給予-阻斷劑。推薦-阻斷劑控制心力衰竭伴房顫患者的心室率。 患者合并有其他疾病時的治療建議：起始用藥 一旦明確診斷，病情和血液動力學(xué)穩(wěn)定后及早開始用藥。開始用藥時患者應(yīng)該沒有水腫或僅有輕微癥狀，無須靜脈正性肌力藥物。伴有水腫的患者應(yīng)該先用利尿劑，水腫控制后盡早開始應(yīng)用-阻斷劑。 起始用藥 一旦明確診斷，病情和血液動力學(xué)穩(wěn)定后及早開始用藥。開始用藥前，無須服用大劑量ACEI。初始治療要謹(jǐn)慎，從小劑量開始，緩慢增加劑量至目標(biāo)劑量，只要不需要靜脈藥物治療

10、的心力衰竭均可開始給藥。 開始用藥前，無須服用大劑量ACEI。治療監(jiān)測和問題： 用藥過程中注意監(jiān)測患者的生命體征和心力衰竭的癥狀。定期監(jiān)測體重，并隨時調(diào)整利尿劑的劑量；如低劑量時即出現(xiàn)副作用，需等待副作用消失后，再考慮增量?；颊叩膭┝坎皇歉鶕?jù)治療的反應(yīng)，而是在能耐受的情況下調(diào)整到大型臨床研究驗證的目標(biāo)劑量。 治療監(jiān)測和問題： 用藥過程中注意監(jiān)測患者的生命體征和心力衰竭如患者用藥中出現(xiàn)臨床癥狀惡化，盡量避免停藥，但是如果出現(xiàn)低灌注或需要使用靜脈正性肌力藥物（此時首選不依賴受體的正性肌力藥物，如磷酸二酯酶抑制劑）時應(yīng)停藥，穩(wěn)定后重新開始用藥。 如患者用藥中出現(xiàn)臨床癥狀惡化，盡量避免停藥，但是如果出

11、現(xiàn)低灌2急性心力衰竭（AHF） 適應(yīng)證：-阻滯劑不能用以緩解AHF癥狀，而且嚴(yán)重急性心力衰竭是禁忌證。對下列情況，如伴有缺血性胸痛且止痛藥物反應(yīng)不佳、心肌缺血復(fù)發(fā)、高血壓、心動過速或心律失?；颊?，可使用靜脈-阻滯劑。 2急性心力衰竭（AHF） 適應(yīng)證：-阻滯劑不能用以緩解A濕羅音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滯劑。但如果患者伴有進(jìn)行性心肌缺血和心動過速，可以考慮靜脈注射美托洛爾。 STEMI患者伴AHF，在AHF穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用-阻滯劑。CHF患者急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4天后）應(yīng)開始應(yīng)用-阻滯劑治療。 濕羅音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滯劑。但如果患者伴有AHF合并急性房顫患者-阻滯劑

12、可用于對控制房顫心室率。竇性心動過速或室上性心動過速，臨床和血流動力學(xué)可以耐受時使用-阻滯劑。 AHF合并急性房顫患者-阻滯劑可用于對控制房顫心室率。三、高血壓 -阻斷劑在高血壓治療中的強(qiáng)適應(yīng)證為高血壓合并心絞痛、心肌梗死后、冠脈高危險患者、心力衰竭、伴有竇性心動過速或心房顫動等快速性室上性心律失常，也適用于交感神經(jīng)興奮性高的年輕患者。 -阻斷劑對于妊娠女性是安全的，可選普萘洛爾和拉貝洛爾。三、高血壓 -阻斷劑在高血壓治療中的強(qiáng)適應(yīng)證為高血壓合并心對于不屬于強(qiáng)適應(yīng)證的高血壓患者、糖耐量異常和特殊人群如運(yùn)動員，初始治療時不首選-阻斷劑。降壓治療常常需要聯(lián)合兩種以上藥物，推薦與-阻斷劑聯(lián)合的藥物包

13、括：利尿劑、鈣拮抗劑和受體阻斷劑。 對于不屬于強(qiáng)適應(yīng)證的高血壓患者、糖耐量異常和特殊人群如運(yùn)動員特殊情況的降壓治療 繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓者應(yīng)該首選-阻斷劑，血壓控制后心動過速者加用-阻斷劑。主動脈夾層：可疑或確診主動脈夾層患者的治療，首選-阻斷劑降低動脈收縮壓。 特殊情況的降壓治療 繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓者應(yīng)四、心律失常 1. 竇性心動過速2室上性心律失常： 任何室上性心動過速并存WPW綜合征伴旁路前傳的患者禁用-阻斷劑。 3. 心房顫動 控制心室率的目標(biāo)是：安靜狀態(tài)下60-80次/分；中等量活動狀態(tài)下為90-115次/分。 四、心律失常 1. 竇性心動過速持續(xù)性和永

14、久性房顫患者不合并急性失代償心力衰竭，根據(jù)安靜和運(yùn)動狀態(tài)下的心室率首選-阻斷劑。不伴預(yù)激綜合征的急性房顫發(fā)作，推薦靜脈-阻斷劑控制心室率，但低血壓和心衰患者要謹(jǐn)慎。-阻斷劑與地高辛可聯(lián)合應(yīng)用控制安靜和運(yùn)動狀態(tài)下房顫患者的心室率，應(yīng)注意調(diào)節(jié)劑量避免出現(xiàn)心動過緩。心衰合并房顫的患者初始用藥要小心。 持續(xù)性和永久性房顫患者不合并急性失代償心力衰竭，根據(jù)安靜和運(yùn)重度二尖瓣狹窄合并房顫，推薦使用-阻斷劑控制心室率，改善癥狀。不推薦-阻斷劑用于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，通常無效。在無器質(zhì)性心臟病患者預(yù)防房顫復(fù)發(fā)或減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作，-阻斷劑有一定程度療效，如緩釋美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、索他洛爾等均優(yōu)于安慰劑，

15、尤其對于交感神經(jīng)活性增高時的房顫更有效，但一般不推薦作為首選藥物。 重度二尖瓣狹窄合并房顫，推薦使用-阻斷劑控制心室率，改善癥特殊情況下的治療 外科手術(shù)后房顫：除非有禁忌證，建議口服-阻斷劑預(yù)防術(shù)后房顫。急性心肌梗死時房顫伴快速心室率，患者沒有臨床左心室功能不全和支氣管痙攣或房室阻滯，建議靜脈-阻斷劑。合并甲狀腺毒癥的患者，建議-阻斷劑控制心室率，除非有禁忌證。妊娠期-阻斷劑可用于控制房顫心室率。 特殊情況下的治療 外科手術(shù)后房顫：除非有禁忌證，建議口服 肥厚型心肌病：-阻斷劑可聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，并沒有太多證據(jù)。如果房顫為交感神經(jīng)類型，應(yīng)首選-阻斷劑。不建議-阻斷劑用于伴支氣管痙

16、攣和阻塞性肺疾病的心房顫動患者，建議選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不建議預(yù)激合并房顫時應(yīng)用-阻斷劑，其加快旁路傳導(dǎo)的作用還有爭議。 肥厚型心肌?。?阻斷劑可聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，4室性心律失常 -阻斷劑對控制交感神經(jīng)激活相關(guān)的室性心律失常有效，包括急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心力衰竭和應(yīng)激導(dǎo)致的心律失常。-阻斷劑能有效預(yù)防多種情況下引發(fā)心原性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。 4室性心律失常 -阻斷劑對控制交感神經(jīng)激活相關(guān)的室性心律不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常患者多數(shù)首選-阻斷劑。多數(shù)-阻斷劑能減少室早數(shù)量，普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾及阿替洛爾抑制持續(xù)性室速有效。

17、-阻斷劑治療室顫偶有見效。 不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；颊叨鄶?shù)首選-阻斷劑。五、心臟猝死的預(yù)防 心力衰竭患者猝死的一級預(yù)防，首選-阻斷劑。心肌梗死n急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一級預(yù)防。n心肌梗死伴復(fù)蘇的室速/室顫，自發(fā)性持續(xù)性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速。 心肌梗死伴自發(fā)性、持續(xù)性、血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速。 五、心臟猝死的預(yù)防 心力衰竭患者猝死的一級預(yù)防，首選-阻-阻斷劑雖然能改善肥厚性心肌病患者的癥狀，但是沒有證據(jù)顯示對預(yù)防猝死的作用。長QT綜合征 兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） -阻斷劑雖然能改善肥厚性心肌病患者的癥狀，但是沒有證據(jù)顯示-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家

18、共識課件-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識課件愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠?？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去

19、看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁?？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能?！睈凼鞘裁?？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙粋€問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水。

20、”“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁?？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽剩俊薄安荒?。”愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓。”鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。“請再回答我一

21、個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽剩俊薄安荒堋！睈凼鞘裁矗恳粋€精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完

22、泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙粋€問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠?？我這里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能?！睈凼鞘裁?？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。-阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識課件其實，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡