急性肺栓塞合并心房顫動(dòng)一例課件

1、一例急性肺栓塞合并心房顫動(dòng)的心率控制策略南方醫(yī)院心內(nèi)科黃興福病例: 73歲男性（3.4）主訴：胸悶、氣促、咯血半月，加重伴胸痛3天現(xiàn)病史：半月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后癥狀加重，間中有咳血，為鮮紅色血絲痰。在外院按“肺部感染”治療，但無(wú)明顯改善。3天前，患者癥狀明顯加重，并出現(xiàn)胸痛，為右胸部持續(xù)性疼痛，無(wú)放射痛，予止痛藥物治療可緩解。今為進(jìn)一步診治，從外院轉(zhuǎn)來(lái)我院既往史：12年前患有腎病綜合征，規(guī)律服用“甲強(qiáng)龍 65mg qod”查體：血壓100/60mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在濕羅音，雙下肺呼吸音減弱，心率130次/分，不齊，無(wú)雜音，A2P2，雙下肢不腫。3.4 ECG

2、右下肺動(dòng)脈增寬問(wèn)題1 本例患者如果考慮控制心室率，可選用什么藥？A. 西地蘭B. 胺碘酮C. 地爾硫卓D. 普羅帕酮E.艾司洛爾 急性房顫心率控制無(wú)預(yù)激綜合征、低血壓或心功能不全者，推薦受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（I A)伴有心功能不全或低血壓者，推薦應(yīng)用地高辛或胺碘酮（I B）房顫伴有預(yù)激綜合征者，推薦I類抗心律失常藥物或胺碘酮（I C）房顫伴預(yù)激者， 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛以及腺苷都是禁忌征（III C）2010 ESC AF Guideline心臟超聲RA 47，RV 42, LA 38，LV 48, EF 57%三尖瓣關(guān)閉不全（重度）二尖瓣關(guān)閉不全（中度）血栓血

3、栓臨床思路危險(xiǎn)因素：腎病綜合征12年,長(zhǎng)期服用激素癥狀：胸悶、氣促、咯血半月，加重伴胸痛3天ECG: 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸片：右下肺動(dòng)脈增寬UCG: 右心擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全（重度）肺動(dòng)脈CT：右下肺動(dòng)脈栓塞Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚體 2041u g/lPH 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg診斷1.急性大塊型肺動(dòng)脈栓塞（中危組） 心臟擴(kuò)大 心律失常 心房顫動(dòng) 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 心功能不全2.低氧血癥 3.6 ECGBP 96/60mmHg地高辛地高辛： 起效慢，約60分鐘，最大效應(yīng)6小時(shí) 轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效 作用在交感興奮時(shí)降低 口服不能有效降低陣

4、發(fā)房顫的室率 除心衰外，已不是急性控制室率的第一線藥 不應(yīng)用于WPW 如何進(jìn)一步處理該患者的心房顫動(dòng)？ 患者血壓偏低：96/60mmHg房顫的分類按發(fā)作情況分類： 陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫 永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫 “抗心律失常藥物治療建議”（見(jiàn)中華心血管病雜志2001年第6期）房顫的分類繼發(fā)性房顫： 發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情況下的房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會(huì)復(fù)發(fā)“孤立性”房顫： 常見(jiàn)于60歲的病人，無(wú)心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房顫：無(wú)風(fēng)濕性心

5、臟病或人工瓣膜病人的房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律本例為非瓣膜病繼發(fā)性房顫，為持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則超過(guò)48小時(shí)的房顫要考慮血栓栓塞的危險(xiǎn)問(wèn)題2如果打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可選用什么藥？A. 西地蘭B. 胺碘酮C. 地爾硫卓D. 普羅帕酮E. 艾司洛爾F. 伊布利特心房顫動(dòng)節(jié)律控制心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律 無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病者，推薦應(yīng)用靜脈氟卡尼、普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（I A）伴有結(jié)構(gòu)性心臟病者，推薦靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（I A）無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的復(fù)發(fā)性陣發(fā)房顫，可考慮頓服普羅帕酮的方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫（患者既往曾應(yīng)用過(guò)頓服的方法）（I

6、Ia B）地高辛、維拉帕米、索他洛爾以及受體阻滯劑不推薦應(yīng)用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)（III ）2010 ESC AF Guideline心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律預(yù)激伴房顫/房撲: 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)： 心功能正常者：普羅帕酮（b）、索他洛爾（b）、普魯卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）、伊布利特（IIb） 心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物胺碘酮 PAF48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久 用法：5mg/kg iv （超過(guò)1h），之后50mg/h維持(能減少低血壓的發(fā)

7、生) 有效率可達(dá)80-90 2010 ESC AF Guideline可達(dá)龍配法：5%GS 44ml +可達(dá)龍300mg用法：300mg iv pump (1h) 6ml/h 口服 0.2 tid3.6 ECG病例 經(jīng)過(guò)處理，患者的心率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，58次/分，血壓無(wú)明顯改變。 可達(dá)龍持續(xù)時(shí)間46h，總用量2600 mg+1200mg（口服）=3.8g3.8 ECG心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律目前胺碘酮已作為I類推薦列入指南（2010年ESC AF guildeline）需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò)48h的房顫，可選胺碘酮口服問(wèn)題3 此時(shí)如何對(duì)待患者的竇性心律？（

8、出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，患者INR2.6）A. 停靜脈可達(dá)龍，繼續(xù)口服可達(dá)龍B. 停靜脈以及口服可達(dá)龍C. 繼續(xù)靜脈及口服可達(dá)龍D. ?？诜蛇_(dá)龍，繼續(xù)靜脈可達(dá)龍3.11 ECG3.13 ECG如何處理心房顫動(dòng)再發(fā)？再次予靜脈+口服可達(dá)龍： 300mg iv pump (1h) 6ml/h 口服 0.2 tid3.18 ECG選用合適藥物維持竇性心律高血壓伴左室肥厚決奈達(dá)隆、氟卡胺心律平、索他洛爾陣發(fā)房顫持續(xù)房顫器質(zhì)性心臟病心力衰竭冠心病決奈達(dá)隆NYHA III/IV級(jí)不穩(wěn)定II級(jí)穩(wěn)定I/II級(jí)胺碘酮導(dǎo)管消融決奈達(dá)隆索他洛爾決奈達(dá)隆無(wú)（輕）心臟病導(dǎo)管消融胺碘酮摘自2010 ESC房顫指南節(jié)律控制胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用房顫后維持竇性心律 胺碘酮維持竇律的最常用的藥物 胺碘酮維持竇律一年有效率為67.5-71.