201xhgf急性腎衰竭課件

1、急性腎衰竭acute renal failure廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科胡桂芳一 概 念A(yù)RF是指由各種原因引起的急性腎功能損害，在短時(shí)間內(nèi)引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚為臨床特征的急性綜合征。二 分 類(Classfication)少尿型急性腎衰竭(oliguric ARF)非少尿型急性腎衰竭(non-oliguric ARF) 24小時(shí)尿量超過800ml，但血中肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，多見于手術(shù)和創(chuàng)傷后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明顯，而腎小管回吸收功能降低三 病 因(Causes) ARF腎前性（3060%)腎性（2040%)腎后性（110%)腎小球腎炎間質(zhì)

2、性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血肌紅五 臨床表現(xiàn)(一) 少尿或無尿期 一般為714天，有時(shí)可長達(dá)1個(gè)月。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段 1水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒：肺、腦、高血壓 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉、低氯 酸中毒 2蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 氮質(zhì)血癥 尿毒癥3出血傾向 由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。五 臨床表現(xiàn)尿毒癥腦病胃炎、胰腺炎、結(jié)腸炎心包炎、心肌病尿毒癥肺炎、胸膜炎五 臨床表現(xiàn)（三）非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進(jìn)行性升高。 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥

3、狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。 臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對為好。六 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血生化2.尿常規(guī) 3.濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa） 4.腎衰指數(shù)（RFI） 5.影像學(xué)檢查 6.腎活檢 1.血生化：血常規(guī)：輕、中度貧血血漿肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高血清電解質(zhì)：血鉀、血鎂、血磷高，血鈣、血鈉降低。血PH或HCO3-濃度：血PH降低，HCO3-濃度降低3.鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）FENa=（尿鈉血肌酐）（血鈉尿肌酐）100腎前性急性腎衰因腎小管對鈉的重吸收相對增高，使尿鈉排出減低, FENa 1%；急性腎小管壞死，腎小管不能吸收Na，故尿Na排出明顯增多，F(xiàn)ENa 1%。 4

4、.腎衰指數(shù)（RFI）腎衰指數(shù)（RFI）=尿鈉血肌酐/尿肌酐腎前性急性腎衰1；急性腎小管壞死及腎后性急性腎衰多1。七 診斷要點(diǎn)(Diagnosis)病 史(history)低血壓，有無輸血史有無接觸過經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療有無引起上尿路梗阻因素?zé)齻?、?chuàng)傷、感染、嚴(yán)重肝病史尿液檢查(urinalysis)記錄尿量、尿色改變尿比重或尿滲透壓測定，腎前性ARF為高滲尿，腎性ARF為等滲尿尿常規(guī)檢查，有無RBC，WBC及管型血液檢查(blood test)血尿素氮及肌酐測定血清電解質(zhì)測定急性腎損傷的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)Crit Care, 2006；8：R204 2004年由ADQI（Acute Di

5、alysis Quality Initiative）工作組制定按急性腎損傷的程度分層進(jìn)行分類 1、危險(xiǎn)（Risk） 2、損傷（Injury） 3、衰竭（Failure） 4、腎功能喪失（Loss of kidney function） 5、終末期腎臟?。‥nd-stage kidney disease）RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn)Crit Care 2004：8：R204分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)Scr 50或GFR 25尿量0.5ml/kg/h6h損傷Scr 75或GFR 50尿量0.5ml/kg/h12h衰竭Scr 100或GFR 75或Scr350mol/L（增加至少44mol/L）尿量4周終末期

6、腎衰終末期腎衰3月腎前性和腎性ARF的鑒別：1、補(bǔ)液試驗(yàn)：2、血液及尿液檢查指標(biāo)的鑒別：腎前性ARF與腎性ARF鑒別項(xiàng) 目腎前性ARF腎性ARF尿比重(urine gravit)1.0201.0101.014尿滲透壓(urine osmolality,mmol/L)500400尿常規(guī)(routine urinalysis)正?；蛞娡该鞴苄湍I衰管型尿鈉(urine Na,mmol/L)40尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine)30:120:1FNNa (%)1RFI1血細(xì)胞比容升高下降少尿期保守治療1. 限制水分和電解質(zhì)每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水顯性失水包

7、括尿量、消化道排出或引流量以及其它途徑丟失的液體；非顯性失水為皮膚及呼吸道揮發(fā)的水份，6001000ml/日；內(nèi)生水約400500ml/日。2. 預(yù)防和治療高血鉀措施：去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，不輸庫血等。停止給予含鉀的食物和藥物； 10%葡萄糖酸鈣1020ml靜推或靜滴；5%碳酸氫鈉靜滴；葡萄糖中加入胰島素靜滴，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；血鉀6.5mmol/L時(shí)行血液透析。5. 控制感染：應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長，腎毒性強(qiáng)，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。 -內(nèi)酰胺類主要由腎排泄，應(yīng)減量使用 糖基糖苷類 腎

8、損害作用較大，應(yīng)避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時(shí)間，于23日或34日重復(fù)一次。6、血液凈化(Hemopurification)1）指征：血肌酐442umol/L，血鉀6.5mmol/L，嚴(yán)重代謝性酸中毒，水中毒癥狀和體征，尿毒癥癥狀嚴(yán)重者。2）常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritoneal dialysis)持續(xù)性腎替代治療(continuous renal replae treatment)血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散 Diffusion對流 Convection吸附 Adsorption 驅(qū)動力： 濃度差 跨膜壓（TMP）血濾器濾膜的生物活性作用內(nèi)毒素及炎癥因子被黏附在濾膜上原理與機(jī)制彌散對流吸附500 500050000腹膜透析單純超濾腹膜透析CBP與血液透析、腹膜透析比較高容量血液濾過（HVHF） - 氧合功能障礙恢復(fù)等滲脫水 清除炎癥介質(zhì)血管外肺水 肺間質(zhì)和肺泡水肺PO2/FiO2女，56歲，MODS(呼吸、循環(huán)、腎）（診斷: 感染性休克；心肺腦復(fù)蘇術(shù)后；（心、肺、腦、腎、肝、胃腸道、等）痊愈出院預(yù) 防(Prevention)預(yù)防是最好的治療，主要