直腸、肛管良性疾病患者護(hù)理課件

1、 直腸、肛管良性疾病 患者的護(hù)理 徐玲麗學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握： 常見直腸和肛管疾病的概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、措施熟悉：直腸、肛管的解剖和生理特點痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、治療原則全國29個省76692人的調(diào)查 肛腸疾病的發(fā)生率為59.1%。 痔病占所有肛腸疾病的87.25%，是我國最常見的肛腸疾病。 任何年齡段的人群都可以發(fā)生痔，以2040歲的人群較為多見。 肛管、直腸解剖生理概要 （一）、直腸 1、位置：從第3骶椎平面下至狀狀線，12-15cm2、特征：兩個彎曲：骶曲和會陰曲一個膨大：稱直腸壺腹三條橫襞：上、下兩條位于直腸。 毗 鄰直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹肛管、直腸解剖（二）肛管肛柱

2、：肛管內(nèi)面的縱行粘膜皺襞610條 肛瓣：肛柱之間半月形粘膜襞 肛竇：肛瓣和肛柱下端共同圍成的小隱窩肛墊：直腸下端的唇狀凸起（黏膜下肌、血管 和結(jié)締組織）齒狀線：肛柱下端與肛瓣基部連成鋸齒狀環(huán)行 線，環(huán)繞肛管內(nèi)面肛門直腸環(huán)：組成： 肛門內(nèi)括約肌、腸壁的縱行肌、肛門外括約肌以及肛提肌共同圍繞肛管，形成強(qiáng)大的肌環(huán)，稱肛門直腸環(huán)，作用：對肛管起括約作用 （切斷 肛門失禁）齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮（黏膜）復(fù)層扁平上皮（皮膚）動脈來源直腸上、下動脈及骶正中動脈肛管動脈靜脈回流直腸上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈肝門靜脈直腸下V及肛管V陰部內(nèi)V髂內(nèi)V髂總V下腔V淋巴引流向上：直腸上動脈、腸系膜下動脈

3、旁腹主動脈旁兩側(cè)：直腸下動脈旁髂內(nèi)向下：坐骨肛管間隙髂外向下：會陰及大腿皮下腹股溝髂外周圍：坐骨直腸間隙經(jīng)閉孔動脈旁髂總動脈旁神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無痛覺陰部內(nèi)神經(jīng)，痛覺敏感肛管齒狀線上、下部的比較直腸肛管的生理功能 直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位 排便功能（主要） 吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物 分泌黏液以協(xié)助排便肛管 排便（主要） 非排便時，肛管關(guān)閉，糞便儲存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無糞便 一、痔（hemorrhoid）1. 現(xiàn)代概念：肛墊病理性肥大和移位。若存在反復(fù)便秘、腹壓增高等因素，肛墊向遠(yuǎn)處移位，伴靜脈充血、擴(kuò)張，形成痔（一）痔的病因與發(fā)病機(jī)制：痔的病因現(xiàn)代觀念（肛墊學(xué)說）

4、： 肛墊病理性肥大和移位 具有括約肌功能，彈性回縮作用減弱，肛墊充血下移痔的病因3. 其他因素 肛竇、肛腺等的慢性感染 嗜酒、營養(yǎng)不良等有關(guān) 。（二）分類1、內(nèi)痔：位于齒狀線以上2、外痔：位于齒狀線以下3、混合痔： 位于齒狀線上、下（三） 臨床表現(xiàn)齒狀線以上，直腸上靜脈叢好發(fā)于（3、7、11點）左前、右前和右后主要表現(xiàn)為無痛性便血及痔塊脫出內(nèi)痔：（三） 臨床表現(xiàn)度：排便時出血，痔塊不脫出肛門度：排便時痔塊脫出肛門，排便后自行回納度：痔脫出于肛門，需用手輔助才可回納度：痔塊長期脫出于肛門外，不能回納或回 納后又立即脫出內(nèi)痔的分度（三） 臨床表現(xiàn)1. 齒狀線以下，肛管皮下靜脈叢，表面覆蓋肛管皮膚2

5、. 肛門不適、潮濕、局部瘙癢3. 血栓性外痔多見：劇痛，排便、咳嗽時加劇外痔：34內(nèi)痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳頭肥大主要是肛門、直腸檢查（1）肛門視診、直腸指診（2）肛門鏡檢查（四）輔助檢查（四）輔助檢查直腸指診 主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變肛門鏡檢直腸指診的注意事項1 食指全部插入2 環(huán)形觸診2周（360）3 擴(kuò)約肌松緊度4 腫塊或潰瘍 注意：大小、位置、硬度、表面、邊緣、活動度等5 手指套有無血跡肛門鏡檢查可在齒線上部見內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患（四）輔助檢查直筒鏡雙葉鏡 原則：無癥狀者無需治療；有癥狀痔的治療 目標(biāo)在于

6、減輕及消除癥狀，而非根治。首選非手術(shù)治療，無效時才考慮手術(shù)治療。血栓性外痔經(jīng)局部熱敷、外敷消炎止痛后，疼痛緩解則不手術(shù)嵌頓性痔初期，應(yīng)盡早手法還納痔核（五）痔的處理原則非手術(shù)治療一般療法注射療法（ 、度內(nèi)痔，無菌性炎癥）膠管套扎療法（、度內(nèi)痔）紅外線凝固療法（、度內(nèi)痔）一般療法：適用于初期或無癥狀的。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；增加食物中纖維的攝入，多飲水，忌酒及刺激性食物；便后熱水坐??；肛門內(nèi)注入抗生素油膏或栓劑；嵌頓痔及早回納。注射療法硬化劑5%苯酚植物油 5%魚肝油酸鈉 5%鹽酸奎寧尿素水溶液 4%明礬水溶液膠管套扎療法痔的手術(shù)治療主要適用于IIIV度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔及以外痔為主

7、的混合痔等。手術(shù)方法包括單純痔切除術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）、激光切除痔核和血栓性外痔剝離術(shù). 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm，使下移的肛墊上移固定。 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)

8、圖解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手術(shù)圖解 痔病患者的護(hù)理常見護(hù)理診斷/問題1. 疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓有關(guān)。2. 便秘 與不良飲食、排便習(xí)慣改變有關(guān)。3.知識缺乏：缺少疾病相關(guān)和術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的知識。4. 潛在并發(fā)癥：尿潴留、貧血、肛

9、門狹窄、肛門 松弛、切口感染、創(chuàng)面出血等。護(hù)理措施非手術(shù)治療調(diào)整飲食，合理運(yùn)動，保持大便通暢，便秘者可服緩瀉劑，禁忌灌腸觀察病人便血情況緩解疼痛（止痛栓、冷敷）肛門坐浴 ：15000高錳酸鉀溶液3000 ml坐浴，控制溫度在4046，每日23次，每次2030分鐘護(hù)理措施非手術(shù)治療痔塊的回納、復(fù)位 溫水清洗后用潤滑油回納，嵌頓性痔應(yīng)盡早行手法復(fù)位；血栓性外痔者局部應(yīng)用抗菌藥軟膏護(hù)理措施手術(shù)治療術(shù)前護(hù)理病情觀察、心理、腸道、備皮、糾正貧血等護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1. 一般護(hù)理：保持局部清潔，術(shù)后23天內(nèi)盡量不排大便，每次排便后先清洗后坐浴再換藥。2.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染、肛門狹

10、窄、肛門松弛并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）尿潴留： 24h內(nèi)46h排尿1次，8h后未排尿可誘導(dǎo)排尿或?qū)颉＃?）切口出血： 24h可在床上適當(dāng)活動，24h后下床活動，逐漸延長 活動時間。 避免久站或久立。（3）術(shù)后切口感染 完善腸道準(zhǔn)備：20%甘露醇250ml或飲水1500ml清潔腸道；禁忌清潔灌腸 術(shù)前糾正貧血、 加強(qiáng)術(shù)后陰部護(hù)理（4）肛門狹窄：術(shù)后5-10d及早擴(kuò)肛 （5）肛門松弛：術(shù)后3d縮肛鍛煉小 結(jié)病因分類內(nèi)痔、外痔、混合痔的特點（臨床表現(xiàn)）治療原則護(hù)理診斷非手術(shù)護(hù)理措施術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施直腸肛管良性病變 痔 肛裂肛瘺膿腫肛裂 齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的潰瘍。 多見于青、

11、中年人。 后正中線損傷常見。 （一）病因長期便秘、糞便干結(jié)引起直接原因：排便時的機(jī)械性創(chuàng)傷 （二）病理生理急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、 色紅，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚“前哨痔” 、肛裂與乳頭肥大常同時存在，合稱肛裂“三聯(lián)癥” （三）臨床表現(xiàn)癥狀：1. 疼痛劇烈；有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時和排便后肛門劇痛 2. 便秘 3. 出血體征：肛裂“三聯(lián)征”（三）輔助檢查肛門檢查：縱行梭形裂口或潰瘍注意：已經(jīng)確診者不宜行肛門檢查或肛鏡檢查肛裂的診斷 肛門檢查（直腸指診和肛門鏡檢查） 發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷肛裂的處理原則軟化大便，保

12、持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合處理原則1.非手術(shù)治療通便藥物：緩瀉劑局部坐浴：1：5000高錳酸鉀溶液擴(kuò)肛治療：緩解括約肌痙攣，促進(jìn)潰瘍愈合2.手術(shù)治療肛裂切除術(shù)：切除肛裂邊緣、前哨痔及肥大的乳頭肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)常見的護(hù)理診斷/問題1.疼痛 與排便時肛門擴(kuò)張和刺激肛管括約肌痙攣有關(guān)。2.便秘 與病人懼怕疼痛有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：切口出血、尿潴留、大便失禁等。護(hù)理措施1.有效緩解疼痛保持肛門衛(wèi)生：1：5000高錳酸鉀坐浴鎮(zhèn)痛：疼痛明顯者2.保持大便通暢調(diào)整飲食、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣、服用緩瀉劑3.并發(fā)癥的護(hù)理：切口出血、尿潴留、排便失禁 肛裂小結(jié)定義、原

13、因臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）處理原則護(hù)理診斷和主要措施直腸肛管良性病變 痔 肛裂肛瘺膿腫肛瘺 肛門周圍的肉芽腫性管道，由由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。多見于青壯年。（一）肛瘺的病因大部分由直腸肛管周圍膿腫排膿后 或自行破潰后處理不當(dāng)形成（二）肛瘺的分類1、按瘺口與瘺管的多少： 單純性肛瘺：存在單一瘺管 復(fù)雜性肛瘺：存在多個漏管或瘺口，甚至有分支2、按瘺的部位分： 低位肛瘺：外括約肌深部以下 高位肛瘺：外括約肌深部以上內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管肛瘺(復(fù)雜)（二）肛瘺的分類3、按瘺管外口位置分： 外瘺 內(nèi)瘺：內(nèi)外瘺口均在直腸肛管內(nèi)癥狀 ：直腸肛管周圍膿腫病史瘺口反復(fù)排少量分泌物（血性、膿性、糞便）肛門

14、周圍皮膚潮濕、瘙癢、濕疹排出不暢，膿液積聚，全身癥狀（三）臨床表現(xiàn) 體征：肛周皮膚見單個或多個外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓有少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管（四）輔助檢查1、直腸指診：可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管；2、內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口；3、特殊檢查：探針、美藍(lán)溶液（自外口注入）；4、實驗室檢查5、影像學(xué)檢查： 碘油瘺管造影。探針探查：了解瘺管走向及內(nèi)口位置美蘭造影及染色試驗：幫助確定內(nèi)口位置/支管及有無殘腔磁共振顯示復(fù)雜性肛瘺瘺管MRI典型表現(xiàn)（五）處理原則注意：瘺管不能自愈，原則是切開或切除瘺管，敞開創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。1、

15、肛瘺切開術(shù)：適用于低位瘺管。2、肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性瘺管。3、掛線療法：適用于高位單純性瘺管。可避免術(shù)后肛門失禁單純肛瘺切除+括約肌切開術(shù)掛線療法的原理 圖5引流掛線肛瘺的常見護(hù)理診斷或問題1.便秘 與疼痛懼怕排便有關(guān)。2.皮膚完整性受損 與肛周皮膚瘙癢有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥： 傷口感染、肛門狹窄、肛門失禁。護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.保持大便通暢飲食：清淡，忌辛辣食物，多進(jìn)新鮮蔬菜、水果；多飲水。術(shù)后3d予流質(zhì)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；術(shù)后3天未排便，可服緩瀉劑，但禁忌灌腸。 2. 加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理保持肛周皮膚清潔干燥；術(shù)后第二天溫水坐浴，每日早晚及便后1:5000高錳酸鉀坐浴，抗生素涂抹掛線后

16、護(hù)理：每57天到門診收緊藥線，至藥線脫落肛瘺患者的護(hù)理3.并發(fā)癥的護(hù)理定期肛門指診，及時觀察傷口愈合情況；預(yù)防肛門狹窄：術(shù)后510d食指擴(kuò)肛，每日1次肛門括約肌松弛者：術(shù)后3d指導(dǎo)病人進(jìn)行縮肛運(yùn)動。直腸肛管良性病變 痔 肛裂肛瘺膿腫 直腸肛管周圍膿腫 直腸、肛管周圍膿腫 指發(fā)生在直腸肛周軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。 膿腫破潰或手術(shù)后形成瘺，以青壯年多見。直腸肛管周圍間隙（一）病因及病理生理變化 腹瀉1. 肛竇炎 肛腺感染（主要） 便秘2.肛周皮膚感染3.損傷3.肛裂4.痔瘡藥物注射（二）臨床表現(xiàn) 1.肛門周圍膿腫：最常見 表現(xiàn)為局部持續(xù)性跳痛，紅腫、壓痛、波動感，排便加

17、重，膿腫表淺全身癥狀不明顯。 未及時治療，膿腫可自行從皮膚穿破，形成外瘺或向肛竇引流，形成內(nèi)瘺。 直腸肛管周圍間隙2.坐骨直腸間隙膿腫 膿腫較大，較深，癥狀較重；全身反應(yīng)重，寒顫、高熱、畏寒；局部呈持續(xù)性脹痛逐漸加重為顯著性跳痛，甚至排尿困難和里急后重癥（膀胱和直腸刺激癥狀）。 直腸指檢患側(cè)可捫及柔軟有波動、有壓痛的腫塊，穿刺可抽出膿液。 3.骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）位置較深，空間大，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕，常表現(xiàn)有直腸和膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒血癥，造成診斷上困難。檢查肛周區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)，指檢在直腸側(cè)壁外有隆起腫塊或波動感，主要依靠穿刺抽膿確診。 臨床表現(xiàn)： 局部癥狀 全身癥

18、狀1.肛門周圍膿腫 + +2.坐骨肛管間隙膿腫3.骨盆直腸間隙膿腫 + +（三）輔助檢查1.直腸指診（觸痛、硬結(jié)、波動感）2.實驗室檢查3、B超:深部膿腫4、診斷性穿刺（四）處理原則1、控制感染：抗革蘭陰性桿菌抗生素；2、局部理療：溫水坐浴、局部理療；3、口服緩瀉劑；4、膿腫形成：切開引流 （主要方法）（五）常見護(hù)理診斷/問題1、疼痛 與肛周膿腫及手術(shù)有關(guān)。2、便秘 與疼痛懼怕排便有關(guān)。3、體溫升高 與全身感染有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥 肛門狹窄、肛瘺（六）護(hù)理措施1、有效緩解疼痛體位：舒適，避免局部受壓熱水坐?。?：5000高錳酸鉀3000ml，溫度4346，23次/日，2030分鐘。2、保持大便

19、通暢飲食：多喝水，攝入促進(jìn)排便的食物，鼓勵排便。緩瀉劑：根據(jù)醫(yī)囑。麻仁丸、液體石蠟。 3、控制感染（1）行藥敏試驗，遵醫(yī)囑調(diào)整抗菌藥，。（2）膿腫切開引流的護(hù)理：觀察引流的顏色、量、性狀并記錄；定時沖洗，保持引流通暢。 拔管：膿液變稀，引流量小于50ml/d。（3）對癥處理；高熱等 小結(jié)臨床表現(xiàn)（癥狀、體征），會判斷處理原則護(hù)理診斷和主要措施（疼痛、大便通暢、用藥） 復(fù) 習(xí) 題成人排便時肛門滴血，有痔核脫出，便后自行回納。屬哪一種痔A.一期內(nèi)痔B二期內(nèi)痔C三期內(nèi)痔D. 嵌頓性內(nèi)痔E血栓性外痔在開展社區(qū)護(hù)理日寸，白女土訴其患內(nèi)痔多年，經(jīng)常便秘。護(hù)士對她的健康指導(dǎo)中，不妥的措施是A. 鼓勵多喝水B

20、. 多食水果蔬菜C. 堅持每日定時排便D. 每日服用瀉藥E堅持適當(dāng)體育活動肛裂的主要臨床表現(xiàn)為A. 無痛性便血B肛門部下墜感C. 疼痛、便秘和出血D肛周流膿E黏液膿血便馮先生，用力排便后出現(xiàn)肛門劇痛，無便血。檢查見肛管皮下暗紫色腫塊，有觸痛。首先考慮的是A. 嵌頓性內(nèi)痔B. 血栓性外痔C. 肛旁皮下膿腫D肛裂E直腸息肉痔切除術(shù)后第1天，應(yīng)密切觀察A. 傷口出血B. 排便情況C. 排尿情況D肛門疼痛E. 腸蠕動恢復(fù)關(guān)于肛門坐浴的作用，下列哪項錯誤A. 能增進(jìn)局部血運(yùn)B促進(jìn)炎癥吸收C. 緩解肛門括約肌痙攣D. 清潔作用E. 有止血作用患者，男，70歲，較長時間大便干燥，近2周來，排便時疼痛伴出血，經(jīng)檢查，肛管皮膚全層裂開，形成潰瘍，診斷為肛裂。采用坐浴等非手術(shù)治療。該病人作直腸肛管檢查時最合適的體位是A. 蹲位B左側(cè)臥位C右側(cè)臥位D膝胸位E截石位補(bǔ)充：直腸肛管檢查，膝胸位最常用（但不適于年老體弱、重病人