小兒補(bǔ)液治療

1、小兒補(bǔ)液治療小兒腹瀉病大綱臨床表現(xiàn)（大便次數(shù)增多，形狀改變）并發(fā)癥：脫水，電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀常見病原體：80%為病毒感染2020/11/42小兒補(bǔ)液大綱補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度補(bǔ)液途徑氯化鉀的用法2020/11/43補(bǔ)液總量脫水的評估 脫水分輕、中、重三度。對營養(yǎng)不良伴腹瀉患兒脫水評價不能估計過重，肥胖癥患兒則不能估計過輕。2020/11/44 脫水的臨床分度病人體征：見下述輕度 脫水失水占體重（5%）口稍干，眼眶稍凹陷，前囟稍凹陷，有眼淚，尿量稍減少，皮膚彈性好，周圍循環(huán)正常。中度 脫水失水占體重（510%）口干較 明顯 ， 眼眶較明顯凹陷，前囟較明顯凹陷，眼淚減少，尿量減少，皮膚彈性差，

2、周圍循環(huán)：肢體冷。重度 脫水失水占體重（大于10%）口干明顯，眼眶凹陷明顯，前囟凹陷明顯，無眼淚，無尿，皮膚彈性極差，血壓低或休克。2020/11/45補(bǔ)液總量總補(bǔ)液量按脫水程度而定，輕度90120ml/kg.d，中度120150ml/kg.d，重度150180ml/kg.d。補(bǔ)充累積損失量：輕度50ml/kg，中度50100ml/kg，重度100 120ml/kg。2020/11/46脫水性質(zhì)按失水、失鈉的比例脫水分為等滲、高滲和低滲性脫水。 等滲性脫水血清鈉130150mmol/L。低滲性脫水血清納150mmol/L。2020/11/47補(bǔ)液張力等滲性脫水予1/2張低滲性脫水予2/3張高滲

3、性脫水予1/3張含鈉液，判斷有困難時先用1/2張含鈉液。2020/11/48補(bǔ)充：等滲液與等張液血漿滲透壓分為膠體滲透壓及晶體滲透壓1、膠體滲透壓：由白蛋白維持血管內(nèi)外的水平衡（A：血漿蛋白不能透過毛細(xì)血管壁，B：血漿外的組織液中蛋白質(zhì)很少，所以血漿的膠體滲透壓高于組織液）2020/11/49補(bǔ)充：等滲液與等張液2、晶體滲透壓:由電解質(zhì)維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡。A：由于血漿和組織液中的晶體物質(zhì)絕大部分不易透過細(xì)胞膜，B:血漿中的晶體物質(zhì)與組織液中的濃度幾乎相等，所以血漿及組織液的晶體滲透壓基本相等。2020/11/410補(bǔ)充：等滲液與等張液3：等滲液定義:各種溶液中滲透壓與血漿滲透壓相等的為等滲液

4、（如0.9%NaCL），正常的血漿滲透壓（晶體）為313mOsm/kgH2O，紅細(xì)胞在其中不會發(fā)生溶血。4：等張液：不是所有的等滲液都能保證紅細(xì)胞不發(fā)生溶血，能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀的鹽溶液，稱為等張液。如NaCL：不能自由通過細(xì)胞膜，0.9%NaCL既是等張液，又是等滲液，尿素：能自由通過細(xì)胞膜，1.9%尿素雖是等滲液，不是等張液2020/11/411液體張力計算參考第7版兒科學(xué)45頁等張液：0.9%NS，1.4%NaHCO3?：GS,10%NS,5%NaHCO3的張力答：GS無張力，10%NaCl為11.1張，5%NaHCO3為3.5張，？：3：2：1SOL，4：3：2SO

5、L， 4:1SOL, 2:1液的組成及張力2020/11/412張力=10%/0.9% *10%NaClml數(shù)+5%/1.4%*5%Sodaml數(shù)GS+10%NaCl+5%Sodaml數(shù)種類 張力 GS 10%NaCl 5%Soda2:1 等張 100 6 (66) 9(34)2:3:1 張 100 3(33) 5(17)4:3:2 2/3張 100 4(44) 6.6(23)1:1 張 100 4.5 01:2 1/3張 100 3 01:4 1/5張 100 2 0 6:2:1 1/3張 100 2(22) 3(11)2020/11/413選擇題一下列哪組液體是1/2張液A：3：2：1SO

6、LB：4：3：2SOLC：1：1液D：5%葡萄糖100ml+5%蘇打14ml2020/11/414低滲性脫水的補(bǔ)鈉治療按每4ml/kg的0.9%NaCL可提高Na+1mmol，先補(bǔ)充5mmol(130-Na+)*KG*0.6*6=0.9%NaClml數(shù)先補(bǔ)一半。禁食每日生理需要量2-4mmol/kg.d即=0.9%NS 13-26ml/kg.d（已知0.9%NS100ml含Na 15mmol）2020/11/415代謝性酸中毒酸中毒 表現(xiàn)精神萎靡，唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長。根據(jù)血HCO3 可將酸中毒 分為輕度（1813mmol/L） 中度（139mmol/L） 重度（9mmol/L）。表現(xiàn)為

7、呼吸深而有力，口唇蒼白或紫紺，惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進(jìn)而昏睡、昏迷。問：BE-B正常范圍？2020/11/416碳酸氫鈉的使用1.無血?dú)夥治鼋Y(jié)果時，按1.4%碳酸氫鈉3ml/kg可提高HCO3-1mmol/l計算，先提高血漿HCO3-5mmol/l，粗略算法：5%NaHCO3 1ml/kg可提高1mmol/lHCO3-。2. 5%NaHCO3的ml數(shù)=(-BE)*KG*0.5*1/25%NaHCO31ml=0.6mmol,3.?:1/2為何？碳酸氫鈉實(shí)際補(bǔ)液方法？2020/11/417碳酸氫鈉的補(bǔ)液方法5%NaHCO3需配成等張液補(bǔ)充快速計算方法：GS的量為NaHCO3的2.5倍計算公

8、式：1張=等張液ml/總液體量則等張液ml=總液體量，已知5%NaHCO3為3.5張，設(shè)其液體量為X，GS量為Y，則X*3.5=X+Y，所以Y=2.5X，即GSml=2.5倍的NaHCO3ml數(shù)。2020/11/418選擇題二PH=7.3，BE-B -9mmol/l，體重8kg，如何補(bǔ)堿？A：5%碳酸氫鈉18ml直接靜滴B：葡萄糖液100ml+ 5%碳酸氫鈉18mlC：葡萄糖液45ml+ 5%碳酸氫鈉18mlD：葡萄糖液90ml+ 5%碳酸氫鈉36ml2020/11/419低鉀血癥低血鉀 ：K+3.5mmol/l，表現(xiàn)肌張力減低，心音低鈍，腹脹，腸鳴音減少或消失，膝反射低鈍或消失，心電圖見U波

9、。 注意：酸中毒時，由于細(xì)胞膜內(nèi)外H+與K +的交換，可使血?dú)庵锈涬x子濃度在正常范圍，故若過度補(bǔ)堿，而同時未補(bǔ)充氯化鉀時可出現(xiàn)嚴(yán)重的低鉀血癥。2020/11/420氯化鉀的補(bǔ)充（口服及靜脈）1.每日生理需要量：1-2ml/kg的10%KCL，口服按60%吸收率計算，靜脈按100%吸收率計算2.輕度低鉀（3-3.5）：補(bǔ)2ml/kg的10%KCL 中度低鉀（2-3）：補(bǔ)2-3ml/kg的10%KCL 重度低鉀（2）：補(bǔ)3-4ml/kg的10%KCL3. 補(bǔ)鉀一般持續(xù)46日，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長4.頑固性低鉀血癥，需注意有無合并低鎂2020/11/421氯化鉀的補(bǔ)充（口服及靜脈）4.原則：能口服則

10、口服，見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度0.3%，中心靜脈補(bǔ)充可 0.6%，補(bǔ)鉀時間不宜短于8小時，(成人每日補(bǔ)鉀總量8g,補(bǔ)鉀速度80滴/min,)5.速度：兒童按K+0.2-0.5meq/kg.h計算,則10%KCL：0.15-0.75ml/kg.h速度補(bǔ)充， 則0.3%KCL：5-12.5ml/kg.h速度補(bǔ)充。2020/11/422選擇題三患兒大便稀爛3天，病初有嘔吐，現(xiàn)嘔吐緩解，入院前6小時未解小便，查PH3.0, BE-B -10mmol/l, K+3.1mmol/l，10kg時如何補(bǔ)鉀A：10%KCL總量1-2ml/kg.dB：能口服，則口服C：補(bǔ)充3:2:1sol250ml時加入10%kcl7

11、.5mlD：見尿補(bǔ)鉀2020/11/423治療原則小兒腹瀉病治療原則：預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)喂養(yǎng)，合理用藥。靜脈補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀，先晶后膠。2020/11/424靜脈補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度：1、平常無脫水的安全補(bǔ)液速度：5-9ml/kg.h2、若有重癥肺炎及心功能不全者適當(dāng)減少補(bǔ)液量及減低補(bǔ)液速度：安全補(bǔ)液速度3-5ml/kg.h3.有脫水者可按脫水程度補(bǔ)： 輕度脫水：8-12ml/kg.h， 中度脫水：12-15ml/kg.h， 重度脫水：15-20ml/kg.h2020/11/425補(bǔ)液量計算（包括口補(bǔ)）1.先補(bǔ)累計丟失量以糾正脫水2.后按每小時補(bǔ)液量（=每小時生理需要量

12、+每小時繼續(xù)丟失量-每小時攝入食物液體量）*補(bǔ)液總小時數(shù)確定繼續(xù)補(bǔ)液總量3.靜脈補(bǔ)液按100%計算，口服補(bǔ)液按60%計算， 攝入配方奶量按60%吸收率計算，危重癥兒由于水鈉儲留，腸道攝入量按100%吸收率計算。2020/11/426補(bǔ)液量計算（包括口補(bǔ)）累計損失量：按脫水程度評估，無脫水不需額外補(bǔ)充，輕度-中度脫水，可口服者，先口服50-75ml/kg的1/2張ORS鹽（4小時內(nèi)喝完）；重度脫水則靜脈補(bǔ)液，先20ml/kg.h等張液，30-60min內(nèi)補(bǔ)完，后評估調(diào)整補(bǔ)液方案。2020/11/427重度脫水補(bǔ)液量計算（包括口補(bǔ)）隨后量：80ml/kg，先補(bǔ)2/3（60ml/Kg）種類：按脫水性

13、質(zhì)定3:2:1或4:3:2速度：嬰幼兒5h（60/5=12），較大兒2.5h評估：1-2h評估1次，仍脫水，則提高補(bǔ)液速度何時調(diào)整補(bǔ)液方案：嬰兒補(bǔ)液6h后，兒童補(bǔ)液3h后，根據(jù)糾正脫水情況選擇適宜的補(bǔ)液方案何時可口服補(bǔ)液：能口服時開始，一般嬰兒于靜脈補(bǔ)液后3-4h，兒童于靜脈補(bǔ)液后1-2h可開始口服補(bǔ)液2020/11/428補(bǔ)液量計算1.每小時生理需要量10kg以內(nèi)按4ml/kg.h計算10-20kg=40ml+（x-10)*2ml/kg.h計算20-30kg=60ml+（x-20）*1ml/kg.h計算30kg以上=70ml+（x-30）*1ml/kg.h計算 x=實(shí)際體重2020/11/4

14、29補(bǔ)液量計算2.繼續(xù)丟失量：建議記錄前一天24h大便量，一般1g=1ml，計算每小時的平均丟失量，則今日的繼續(xù)丟失量先按昨日的計算。 正常每日大便量5-10g/kg，每丟失100ml腸液相當(dāng)于丟失60ml生理鹽水。 PS正常尿量：1-2ml/kg.h Diarrhea in infants has been defined as a stool weight in excess of 10 g/kg/day and as the increased frequency and liquidity of fecal discharge compared with usual habitus.2

15、020/11/430補(bǔ)液方法（舊）一般先予1/2總量以糾正累積損失量，在812h內(nèi)輸入，滴速每小時810ml/kg。重度脫水或有明顯循環(huán)衰竭者用2：1等張含納液（2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉）20ml/kg于3060min內(nèi)快速靜滴或緩慢靜推擴(kuò)容，其余累積損失量在712小時輸完。余下總量的一半用于補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量，在1216h內(nèi)輸入，每小時5ml/kg，若能口服者可改為口服補(bǔ)液。2020/11/431補(bǔ)液方法（舊）第二天以后補(bǔ)液 生理需要按每日6080ml/kg，用1/5張，繼續(xù)損失量約每日30ml/kg，用1/21/3張含鈉液，于1224小時內(nèi)均勻靜滴。脫水基本糾正的，改口服

16、補(bǔ)液繼續(xù)損失明顯的，靜脈補(bǔ)液，按當(dāng)日生理需要量及繼續(xù)損失量補(bǔ)，約每日100ml/kg,以1/3張含鈉液補(bǔ)給。2020/11/432口服補(bǔ)液預(yù)防脫水可予口服米湯加鹽溶液，張力1/3張。無嘔吐或輕度脫水給予口服補(bǔ)液。一般輕、中度脫水給予口服補(bǔ)液（ORS），其滲透壓為245mOSm/L，輕度脫水約需ORS溶液50ml/kg，中度脫水約需5075ml/kg。2020/11/433鈣和鎂的補(bǔ)充：鈣和鎂的補(bǔ)充：佝僂病兒在輸液同時即給口服鈣劑。若出現(xiàn)手足搐搦癥或驚劂，即給予10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg.次加等量葡萄糖液稀釋后緩慢靜注或靜滴。若無效應(yīng)考慮低鎂血癥的可能，給予25%硫酸鎂每次0.1ml/kg

17、深部肌注，每日34日?？伸o滴硫酸鎂：0.1-0.4ml/kg.次，稀釋1-2%，靜滴前中后測血壓，防止低血壓的發(fā)生。2020/11/434問答題8月患兒，嘔吐1天，大便稀爛半天。PE：T：37度，神情，疲倦，呼吸促，面色蒼白，皮膚干燥彈性差，四肢涼，哭時淚少，唇干燥，眼窩凹陷，心肺查體無明顯異常，胸腹平片，腹部B超未見異常。入院前6小時未解小便。血?dú)猓篜H:7.3,PCO228, BE-B -11mmol/l, Na126mmol/l, K3.0mmol/l, Glu 2.9mmol/l問：診斷及治療2020/11/435腹瀉的治療補(bǔ)充2020/11/436病因治療感染性腹瀉 細(xì)菌感染針對病原選用敏感抗生素治療，切忌濫用。金黃色葡萄球菌腸炎應(yīng)停用原使用的抗生素，選用萬古霉素、鄰氯青霉素或雙氯青霉素。偽膜性腸炎為難辨梭狀芽孢桿菌感染，應(yīng)即停用廣譜抗生素，選用萬古霉素、利福平、滅滴靈、新青霉素等。非侵襲性細(xì)菌所致的急性腸炎多為自限性疾病，僅用支持療法可痊愈。病毒性腸炎以飲食療法和支持療法為主，不需應(yīng)用抗菌藥。真菌性腸炎首先停用抗生素，口服制霉菌素、氟康唑或克霉唑。阿米巴痢疾及藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲腸炎予滅滴靈、呋喃唑酮口服。隱孢子蟲腸炎口服大蒜素治療。2020/11/4