心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融適應(yīng)證的選擇和爭(zhēng)議課件

1、心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融適應(yīng)證的選擇和爭(zhēng)議首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長(zhǎng)生男性,78歲,陣發(fā)房顫30余年右肺靜脈驅(qū)動(dòng)男,82歲,慢性房顫10年慢阻肺,肺大皰,高血壓病3級(jí),心功能III級(jí)房顫終止,隨訪一 年未復(fù)發(fā),心功能級(jí)房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證對(duì)I類或III類抗心律失常藥物治療無效或無法耐受的癥狀性房顫患者 在少數(shù)情況下導(dǎo)管消融可以作為一線治療經(jīng)過選擇的癥狀性房顫伴有心衰的患者2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement藥物 VS 導(dǎo)管消融Oral.NEJM.2006;934立項(xiàng)依據(jù) 慢性房顫臨床試驗(yàn)146 CAF，持續(xù)半年事件記錄儀隨訪1年成功:無房顫

2、、房撲不應(yīng)用抗心律失常藥， 成功率為74%對(duì)照組4%陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的成功率作者時(shí)間隨訪時(shí)間(天）成功率()Haissaguerre199824062Haissaguerre200012073Oral200318088Ouyang200417895(redo)Pappone200636593(redo)慢性房顫導(dǎo)管消融的成功率作者房顫類型隨訪時(shí)間（月）成功率(%)Oral持續(xù)性1274Calkins持續(xù)/永久性678Ouyang持續(xù)性895Haissaguerre永久性1195Nademanee持續(xù)/永久性1290.1Earley永久性8.476755名患者卒中/短暫腦缺血發(fā)作發(fā)生率1.1%

3、0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無卒中危險(xiǎn)因素和68% 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無栓塞事件Oral.Circulation.2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低卒中率Pappone . JACC.2003:185N=589N=582導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后-減少腦卒中抗栓-房顫治療的基石！?導(dǎo)管消融作為房顫的一線治療?CABANA Study指南建議在抗心律失常藥物無效后行導(dǎo)管消融比較導(dǎo)管消融、抗心律失常藥物、控制心室率+抗凝作為一線治療的死亡率的研究主要試驗(yàn)在100余家中心入選3000名患者Nichol G . Heart. 2002;87:535J Am Coll Cardi

4、ol. 2003;42:20藥物治療維持竇律: “凈效應(yīng)”有限胺碘酮主要副作用發(fā)生率Zimetbaum.NEJM.2007:935心動(dòng)過緩5%QT延長(zhǎng)大多數(shù)尖端扭轉(zhuǎn)室速1%肝功損害15%甲亢3%甲減20%肺毒性3%對(duì)皮膚副作用25-75%對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響3-30%角膜色素沉積100%視神經(jīng)炎1%胺碘酮增加心功能III級(jí)患者死亡率 SCDHeFT研究Bardy.NEJM.2005: 225即使是“王牌”也有下場(chǎng)的時(shí)候再見了 胺碘酮 ？Dronedarone：多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)Singh.NEJM.2007:987主要終點(diǎn)首次房顫復(fù)發(fā)時(shí)間53 vs 116天Dronedarone組再入院和死亡率

5、顯著增加 （22.8% vs 30.9%, P=0.01)Dronedarone組肌酐升高的比例顯著增加 （2.4% vs 0.2%, P=0.004)甲狀腺、肝臟和肺臟毒性兩組間無顯著性差異Dronedarone：多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)Singh.NEJM.2007:987地高辛對(duì)房顫死亡率的影響：RIKS-HIA注冊(cè)研究Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959Hsu. NEJ M.2004: 2372累計(jì)成功率與對(duì)照組無差異！導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫變量慢性心衰組（n58）非心衰組（n58）P值臨床特征 NYHA分級(jí) 2.30.5 1.30.50.00

6、1 左室EF 357 6670.001 左室舒張末期mm 60 8 53 50.001成功率 無ADD no(%） 40（69） 41（71）0.84 有ADD no(%） 45(78) 49(84)0.34Hsu . NEJM. 2004: 2372 導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫心功能明顯改善！器質(zhì)性心臟病不影響導(dǎo)管消融成功率700名房顫患者，PAF 39.1%309人（44.1%）具有器質(zhì)性心臟病隨訪至少9個(gè)月成功率74.8%結(jié)論：器質(zhì)性心臟病 不是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素Verma. JACC.2005:285注: 任何程度的冠心病、高血壓、瓣膜病瓣膜病或開胸手術(shù)后房顫導(dǎo)管消融Khaykin. Heart Rhythm.2004:33102 瓣膜病房顫, 63% 為慢性房顫與孤立性房顫相比成功率 93% vs. 98% (P=0.04)操作時(shí)間、X線時(shí)間，并發(fā)癥與孤立性房顫相似40 名開胸手術(shù)后房顫與孤立性房顫相比成功率 93% vs. 98% (P=0.07)操作時(shí)間、X線時(shí)間，并發(fā)癥與孤立性房顫相似對(duì)安裝起搏除顫裝置的患者安全有效71例起搏器，15例 ICD，86例為對(duì)照25%出現(xiàn)