急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-課件

1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療2010 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中 華心血管病雜志編輯委員會(huì)2012 ESC2013 ACCF/AHA目 錄一、前言二、心肌梗死的定義、診斷和分類三、早期醫(yī)療與急診流程四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層五、人院后初始處理和再灌注治療六、抗栓和抗心肌缺血治療七、特殊類型STEMI八、并發(fā)癥及處理九、出院前危險(xiǎn)性評(píng)估十、二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療一、前言2013年ACCF/AHA重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了在再灌注治療的進(jìn)展、地區(qū)性系統(tǒng)護(hù)理的組織、轉(zhuǎn)運(yùn)策略、以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓和藥物治療、優(yōu)化以患者為中心開(kāi)展護(hù)理的二級(jí)預(yù)防策略。指南對(duì)治療的建議以國(guó)際通用方式表示 建議分類：類： 已證實(shí)和一

2、致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng) 該應(yīng)用。類： 某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和存 在不同觀點(diǎn)。a類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點(diǎn)傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療措施 或操作是適當(dāng)?shù)?。b類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或)有效， 需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。類: 已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作無(wú)用或無(wú)效，并對(duì)某 些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級(jí)別： A: 資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究。 C：專家共識(shí)（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。二、心肌梗死的定義、診斷和分類（一）定義

3、AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。 按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。（三）心肌梗死臨床分類分類描述型與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。型繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓型突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳等a型伴發(fā)于PCI的心肌梗死b型伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死型伴發(fā)于CABG相關(guān)的心肌梗死STEMI的病理學(xué)STEMICK- MB or c

4、TnNSTEMI /UAPcTn or not (一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦擬行再灌注治療的STEMI患者可行直接PCI的醫(yī)院未開(kāi)展或不能獨(dú)立開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院開(kāi)始溶栓治療非高?；颊呓ㄗh轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院，尤其缺血癥狀持續(xù)存在，懷疑溶栓失敗患者（b,C）高?；颊邞?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影，PCI,CABG（a,B）在可行直接PCI的醫(yī)院評(píng)估冠脈造影的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院（，A）請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院行直接PCI（b,C）送導(dǎo)管室行直接PCI（，A） 隨著轉(zhuǎn)運(yùn)的延遲，直接 PCI 相比溶栓治療的優(yōu)勢(shì)逐漸減少，延遲超過(guò) 120 分鐘兩者預(yù)后

5、基本相似。 若延遲在 90 120 分鐘之間，轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 仍然優(yōu)于溶栓治療。癥狀識(shí)別呼叫120入院后導(dǎo)管室入院前 心肌細(xì)胞喪失增加PCI治療時(shí)間的延遲時(shí)間就是生命,時(shí)間就是心肌四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層臨床評(píng)估病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷危險(xiǎn)分層心電圖心肌標(biāo)志物超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈夾層心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞氣胸和消化道疾病高齡、女性、killip分級(jí)II-級(jí)、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、血壓100次/min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高溶栓治療失敗新發(fā)生心臟雜音AMI診斷至少具備以下兩條A：缺血性胸痛的臨床病史B：心電圖的動(dòng)態(tài)演變C：心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變 應(yīng)注意非典

6、型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型的 表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。血清生化標(biāo)志物A：建議于入院即刻、2-4小時(shí)、6-9小時(shí)、12-24小時(shí) 測(cè)定。B：肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標(biāo)志物， AMI癥狀發(fā)生后2-4小時(shí)開(kāi)始升高，10-24小時(shí)達(dá)到 峰值，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即 可診斷AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床 特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài) 變化。 由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間（7- 14d），CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。血清生化標(biāo)志物磷酸肌酸激酶（CK）廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性

7、， 因此不再推薦用于診斷AMI。天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和乳酸 脫氨酶同工酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診 斷AMI。肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷，但特異性較差。鑒別診斷STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。主動(dòng)脈夾層：撕裂樣疼痛伴呼吸困難或暈厥，無(wú)心電圖動(dòng)態(tài)變化。急性肺動(dòng)脈栓塞：突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咳血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D-二聚體及CTA有助鑒別。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位可減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。氣胸：呼吸困難、胸

8、痛、患側(cè)呼吸音減弱，胸片明確。消化道疾?。河邢腊Y狀、體征。危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況下不 斷更新最初的評(píng)估。1、獨(dú)立危險(xiǎn)因素：高齡、女性、killip分級(jí)-級(jí) 既往心肌梗死、心房顫動(dòng)（房顫）前壁心肌梗死、 肺部啰音、血壓100mmHg、心率100/min、糖尿 病、肌鈣蛋白明顯升高。2、溶栓治療失?。ㄐ赝床痪徑?、ST段持續(xù)抬高）3、血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI4、STEMI新發(fā)生心臟雜音時(shí)，提示可能有室間隔穿孔 或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診（一）住院后初始處理一般處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥血液

9、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)I次，總量不宜超過(guò)15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。必要時(shí)使用緩瀉劑糾正缺氧嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣臥床休息劇烈胸痛飲食問(wèn)題(二)再灌注治療具有PCI 能力的醫(yī)院再灌注策略:建議 無(wú) PCI 能力的醫(yī)院再灌注策略:建議I 級(jí) 直接 PCI治療應(yīng)針對(duì)缺血癥狀持續(xù)時(shí)間少于 12小時(shí)的STEMI 患者。（證據(jù)等級(jí)A） 直接 PCI 治療應(yīng)針對(duì)缺血癥狀持續(xù)時(shí)間少于 12 小時(shí)、不宜

10、使用纖維蛋白溶解療法（與首次醫(yī)療接觸延遲無(wú)關(guān)）的患者。（證據(jù)等級(jí) B） 直接 PCI治療應(yīng)針對(duì)發(fā)生心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭（與心肌梗死出現(xiàn)的延遲無(wú)關(guān)）的患者。（證據(jù)等級(jí) B） IIa 級(jí) 對(duì)于癥狀出現(xiàn)后 12 至 24 小時(shí)內(nèi)，臨床和/或心電圖證據(jù)表明存在局部缺血的患者，適宜采用直接 PCI治療。（證據(jù)等級(jí) B） III 類：危害 對(duì)血液循環(huán)穩(wěn)定的STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療時(shí)應(yīng)避免對(duì)非梗死動(dòng)脈進(jìn)行PCI。（證據(jù)等級(jí) B） IIa 類 對(duì)進(jìn)行直接 PCI 治療的患者適宜采用人工血栓抽吸。（證據(jù)等級(jí) B） 直接PCI血栓抽吸直接PCI應(yīng)用支架I 類 在直接 PCI 治療時(shí)置入支架（裸支架

11、或藥物洗脫支架）對(duì) STEMI 患者有效。（證據(jù)等級(jí)A） 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、無(wú)法進(jìn)行 1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預(yù)計(jì)1年后進(jìn)行侵入性或手術(shù)治療的患者，適宜置入裸支架。（證據(jù)等級(jí) C） 直接PCI應(yīng)用支架III 類：危害 對(duì)無(wú)法進(jìn)行延長(zhǎng) DAPT 治療或不耐受的 STEMI 患者而言，應(yīng)避免在直接 PCI時(shí)置入藥物洗脫支架，否則會(huì)增加過(guò)早停用一種或兩種藥物時(shí)支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)B） 直接PCI抗血小板治療直接PCI抗血小板治療I 類 1.直接 PCI前患者應(yīng)服用阿司匹林 163-325mg。（證據(jù)水平B） 2.直接 PCI后患者應(yīng)持續(xù)服用阿司匹林，時(shí)間不限。（證據(jù)水平 A） 3

12、.應(yīng)在直接PCI過(guò)程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑?？蛇x藥物包括： 氯吡格雷 600mg（證據(jù)水平B）；或 普拉格雷 60mg（證據(jù)水平B）；或 替卡格雷 180mg（證據(jù)水平B）4.直接 PCI治療過(guò)程中植入支架（裸支架或藥物洗脫支架）的 STEMI 患者術(shù)后應(yīng)接受1年的 P2Y12抑制劑治療，維持劑量如下： 氯吡格雷 75mg/日（證據(jù)水平B）；或 普拉格雷 10mg/日（證據(jù)水平B）；或 替卡格雷 90mg*2 次/日（證據(jù)水平B） 直接PCI抗血小板治療IIa 類 直接 PCI 治療后，患者適宜每日服用 81mg 阿司匹林而非較高的維持劑量。（證據(jù)水平B）

13、 在服用普通肝素（UFH）的 STEMI 患者進(jìn)行直接 PCI 治療（無(wú)論是否植入支架或氯吡格雷預(yù)治療）時(shí)，適宜開(kāi)始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa 受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據(jù)等級(jí) A）、高劑量替羅非班丸劑（證據(jù)等級(jí) B）或雙片劑埃替非巴肽（證據(jù)等級(jí) B）。 IIb 類 STEMI 患者直接 PCI治療前，在預(yù)導(dǎo)管插入實(shí)驗(yàn)室環(huán)境（如救護(hù)車、急診室）中為患者靜脈注射 GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。 在 STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療的過(guò)程中，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。（證據(jù)等級(jí) B） 在患者植入藥物洗脫支架過(guò)程中，可以考慮連續(xù)使用超過(guò)一年的 P2Y12抑制劑。

14、（證據(jù)等級(jí)C） 直接PCI抗血小板治療III 類：危害 先前有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。（證據(jù)等級(jí) B） 直接PCI抗血小板治療直接PCI抗凝治療I 類 對(duì)于進(jìn)行直接PCI 的STEMI患者，推薦如下抗凝方案： 注射普通肝素同時(shí)服用片劑以維持治療活化凝血時(shí)間水平，并考慮患者是否服用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平 C）；或 有無(wú)普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。（證據(jù)水平 B） IIa 類 對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行直接 PCI 治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/IIIa 受體拮抗劑聯(lián)合治療。（證據(jù)水平 B） 直接PCI抗凝治療直

15、接PCI抗凝治療III 類：危害 磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助 PCI治療。（證據(jù)水平 B） 在未植入支架時(shí)，可以對(duì)部分患者進(jìn)行氣囊血管成形術(shù)。與替卡格雷聯(lián)用時(shí)，推薦阿司匹林維持劑量為 81mg/日。 (二)再灌注治療無(wú) PCI 能力的醫(yī)院再灌注策略:建議在首次醫(yī)療接觸(FMC)120分鐘內(nèi)進(jìn)行初級(jí) PCI預(yù)期有延遲時(shí)的溶栓治療 溶栓治療溶栓治療I級(jí) 在無(wú)禁忌證時(shí)，應(yīng)給予 ST 抬高型心肌梗塞患者溶栓治療。當(dāng)預(yù)料到初級(jí) PCI治療不能在FMC120 分鐘內(nèi)實(shí)施時(shí)，應(yīng)在在缺血癥狀發(fā)作 12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：A） IIa級(jí) 存在 PCI禁忌癥和 PCI

16、不起作用的時(shí)候，如果在發(fā)病 12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，那么對(duì)STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。（證據(jù)級(jí)別：C） III 類：危害 ST 段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或當(dāng)出現(xiàn)與 aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。（證據(jù)級(jí)別：B）溶栓治療 溶栓獲益溶栓治療是通過(guò)溶解動(dòng)脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。STEMI時(shí)，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流。發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相

17、當(dāng)。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。院前溶栓獲益更大，但條件難以達(dá)到 溶栓禁忌證（一）既往任何時(shí)間腦出血病史。腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)?？梢芍鲃?dòng)脈夾層?；顒?dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓大

18、于等于 180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。 溶栓禁忌證（二）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。感染性心內(nèi)膜炎。5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類藥物過(guò)敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。妊娠?；顒?dòng)性消化性潰瘍。目前正在應(yīng)用抗凝劑國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。 另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。年齡大于等于75歲患者應(yīng)首選PCI，若選擇溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，酌情

19、減少溶栓藥物劑量。 溶栓劑選擇非特異性纖溶酶原激活劑: 常用的有鏈激酶和尿激酶特異性纖溶酶原激活劑: 人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍 生物：瑞替普酶(r-PA)、蘭替普酶 （n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,選擇 性更高，半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推 注,可院前使用。 纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以 防止再閉塞。 劑量和用法備注： 冠狀動(dòng)脈TIMI血流一般是指急性心肌梗死時(shí)梗死相關(guān)血管的血流情況，冠狀動(dòng)脈造影將其分為4級(jí)：TIMI0級(jí)：無(wú)灌流，即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流（造影劑）充盈。TIMI級(jí)：微灌流，即造影劑通過(guò)閉

20、塞部位，但在任一時(shí)刻都無(wú)通過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流。TIMI級(jí)：部分灌流，造影劑通過(guò)閉塞段并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。TIMI級(jí)：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全。溶栓治療抗血小板治療溶栓治療I級(jí) STEMI 的患者接受溶栓治療時(shí)，阿司匹林（162 325mg負(fù)荷劑量）和氯吡格雷（年齡75歲患者負(fù)荷劑量為 300 mg，年齡 75 歲的患者為75mg 劑量）的。（證據(jù)級(jí)別：A） STEMI的患者接受溶栓治療時(shí)阿斯匹林應(yīng)繼續(xù)給藥。（證據(jù)級(jí)別：A）和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少 14天（證據(jù)級(jí)別：A），長(zhǎng)者可達(dá)1 年（證據(jù)級(jí)別：C） IIa級(jí) 溶栓治療后維

21、持使用每天阿司匹林 81mg較高劑量是合理的。 （證據(jù)級(jí)別：B） 抗血小板治療溶栓治療抗凝治療I級(jí) 接受溶栓治療再灌注的 STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療至少 48小時(shí)，且住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止為最佳。（證據(jù)級(jí)別：A）推薦的治療方案包括： UFH作為權(quán)重調(diào)整后的靜脈注射和輸液給藥目的是為了使48小時(shí)內(nèi)或至血運(yùn)重建后，活化的部分凝血活酶時(shí)間為對(duì)照的 1.5-2.0倍（證據(jù)級(jí)別：C） 依諾肝素應(yīng)根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥。先給予靜脈注射，然后在15 分鐘內(nèi)通過(guò)皮下注射，直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá) 8 天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止。（證據(jù)級(jí)別：A） 磺達(dá)肝癸先給與初始靜脈注射劑

22、量，然后如果估計(jì)的肌酐清除率大于30ml/min，在 24 小時(shí)內(nèi)每日由皮下注射給藥，直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá) 8 天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止。（證據(jù)級(jí)別：B） 溶栓治療抗凝治療溶栓治療轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 溶栓治療后 STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)至具有 PCI資質(zhì)的的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影 I級(jí) 發(fā)展成心源性休克或急性嚴(yán)重心衰的 STEMI 患者，即使心肌梗塞發(fā)生后治療延遲，如果適合，推薦將其轉(zhuǎn)運(yùn)到具有 PCI 資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。（證據(jù)級(jí)別：B） IIa 級(jí) STEMI 患者表現(xiàn)出未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的證據(jù)時(shí)，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCI 資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影是合理的。（證據(jù)級(jí)別：B） 已經(jīng)接受溶栓

23、治療的 STEMI 患者即使有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)轉(zhuǎn)移到有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影仍是合理的。患者邏輯上入院造影可以盡快開(kāi)展，最好在 24 小時(shí)內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第 2-3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（證據(jù)級(jí)別：B）溶栓治療轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 雖然個(gè)別情況會(huì)有所不同，臨床穩(wěn)定是指低心排出量、低血壓，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，明顯的休克，高級(jí)別室性或有癥狀的室上性心動(dòng)過(guò)速，自發(fā)的復(fù)發(fā)性缺血等不良事件的缺乏（不發(fā)生）。溶栓治療轉(zhuǎn)運(yùn)PCI出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。高齡、低體重、女性、既往腦血管

24、疾病史、人院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測(cè)因子(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療(2)影像學(xué)檢查(急診CT或磁共振)排除顱內(nèi)出血(3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、 D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和(1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時(shí)間異常，可輸人6-8

25、U血小板(6)適當(dāng)控制血壓療效評(píng)估血管再通的間接判斷指標(biāo)：冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50% TIMI 2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-1級(jí))（2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶 峰提前到14h內(nèi)（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要擇期介入治療 冠

26、脈動(dòng)脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運(yùn)用 推薦等級(jí)I級(jí) ：ST段抬高心肌梗死患者滿足以下任意一條件者，可通過(guò)心導(dǎo)管術(shù)及冠脈造影術(shù)完成血運(yùn)重建 首發(fā)癥狀演變而來(lái)的心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)等級(jí)：B） 出院前無(wú)創(chuàng)性心肌缺血評(píng)估為中到高危（證據(jù)等級(jí)：B）或者 住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級(jí) C） 擇期介入治療 冠脈動(dòng)脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運(yùn)用 推薦等級(jí)IIa 級(jí) 再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者有再行冠脈造影行血運(yùn)重建的指證，在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行。（證據(jù)等級(jí)：B） 出院前，進(jìn)行溶栓治療后病情平穩(wěn)的 ST 段抬高心梗

27、患者出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行，24 小時(shí)內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初2-3小時(shí)內(nèi)。擇期介入治療擇期介入治療經(jīng)皮冠脈介入治療在早期行溶栓或未行再灌注治療患者中的運(yùn)用 推薦等級(jí)I級(jí) 冠脈條件適宜或滿足以下任意一條件的患者，方可行經(jīng)皮冠脈介入治療治療以解除解剖學(xué)上顯著狹窄的閉塞動(dòng)脈 /心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)等級(jí)：B） 出院前無(wú)創(chuàng)性心肌缺血評(píng)估為中到高危（證據(jù)等級(jí)：B）或者 住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級(jí)：C）擇期介入治療推薦等級(jí) IIa 級(jí) 再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者有行擇期 PCI 的指證，在接診醫(yī)院有條件的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行。（證

28、據(jù)等級(jí)：B） 對(duì)于進(jìn)行溶栓治療后的病情平穩(wěn)的 ST 段抬高心?；颊撸滹@著狹窄的閉塞動(dòng)脈有行擇期 PCI 治療指證。在接診醫(yī)院有條件的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行，24 小時(shí)內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初 2-3小時(shí)內(nèi)。（證據(jù)等級(jí)：B） 擇期介入治療推薦等級(jí) IIb 級(jí) 對(duì)于病情平穩(wěn)的 ST 段抬高性心肌梗死患者，發(fā)病 24 小時(shí)后，對(duì)顯著狹窄的梗死動(dòng)脈的擇期PCI 是介入治療的一部分。（證據(jù)等級(jí)：B） 推薦等級(jí) III 級(jí)：無(wú)獲益 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)及心電平穩(wěn)且無(wú)嚴(yán)重心肌缺血證據(jù)，僅 1 到 2 血管病變的無(wú)癥狀ST 段抬高性心肌梗死患者，不應(yīng)在發(fā)病 24小時(shí)后，對(duì)完全閉塞的梗死動(dòng)脈進(jìn)行擇期PCI。（證據(jù)等

29、級(jí)：B） 擇期介入治療CABG ST 段抬高的心肌梗塞( STEMI)患者的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) I 級(jí) 急診 CABG 的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)的 ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）患者和冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適于進(jìn)行PCI治療的患者。（證據(jù)級(jí)別：B） 建議在 STEMI患者需要手術(shù)修復(fù)其心臟射血的機(jī)械故障時(shí)進(jìn)行 CABG手術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：B）IIa 級(jí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要急診 CABG 手術(shù)治療的 STEMI 患者使用機(jī)械支持循環(huán)是合理的。（證據(jù)級(jí)別：C） IIb 級(jí) 沒(méi)有發(fā)生心源性休克、不適合行 PCI治療或溶栓治療的 STEMI 患者，發(fā)病后

30、6小時(shí)內(nèi)可以考慮急診 CABG手術(shù)治療。（證據(jù)級(jí)別：C）CABGCABG STEMI 患者急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的的關(guān)系時(shí)機(jī)與抗血小板藥物的使用有關(guān) I 級(jí) 阿斯匹林不應(yīng)在急診 CABG手術(shù)之前停止使用。（證據(jù)級(jí)別：C） 如果有可能，在急診體外循環(huán)下進(jìn)行 CABG 手術(shù)，氯吡格雷或者替卡格雷至少在急診CABG手術(shù) 24小時(shí)前停止使用。（證據(jù)級(jí)別：B） 短效靜脈 GP IIb / IIIa 受體拮抗劑（如依替巴肽、替羅非班等），至少應(yīng)在急診CABG 手術(shù)2-4小時(shí)前停止使用。（證據(jù)級(jí)別：B） 阿昔單抗至少應(yīng)在急診 CABG手術(shù)12小時(shí)前停止使用。（證據(jù)級(jí)別：B）CABG STEMI 患者急診冠狀動(dòng)脈

31、搭橋術(shù)的的關(guān)系時(shí)機(jī)與抗血小板藥物的使用有關(guān) IIb 級(jí) 急診非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在 24 小時(shí)內(nèi)給予氯吡格雷或替卡格雷是可取的，特別是當(dāng)心肌血運(yùn)重建的益處大于出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。（水平證據(jù)：B） 急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在 5日內(nèi)給予氯吡格雷或替卡格雷，或是 7日內(nèi)給予普拉格雷是可取的，特別是當(dāng)心肌血運(yùn)重建的益處大于出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。（水平證據(jù)： C） CABG常規(guī)藥物治療常規(guī)藥物治療 類 患者發(fā)病后最初小時(shí)內(nèi)就應(yīng)該服用口服 受體阻斷劑，但出現(xiàn)以上癥狀者中一下或一項(xiàng)以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險(xiǎn)增加，或者其他口服 受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過(guò)秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘，反

32、應(yīng)性的氣道疾?。?。（證據(jù)水平：B級(jí)） 對(duì)于沒(méi)有禁忌證的所有 STEMI 患者， 受體阻斷劑應(yīng)在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據(jù)水平：B級(jí)） 具有初步的 受體阻斷劑禁忌證的STEMI患者在發(fā)病后最初的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)接受重新評(píng)定，已確定期是否具有隨后使用 受體阻斷劑的資格。（證據(jù)水平： C級(jí)）常規(guī)藥物治療 受體阻斷劑 a類 在演示的時(shí)候，對(duì)于同時(shí)患有高血壓和持續(xù)性缺血并無(wú)禁忌證的 STEMI患者，適合使用靜脈注射 受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級(jí)） 常規(guī)藥物治療 受體阻斷劑 第類 對(duì)于無(wú)禁忌證并同時(shí)有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于 0.40 的 STEMI 患者，在發(fā)病后最初小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑

33、制劑（ACE）。（證據(jù)水平：A級(jí)）。 對(duì)于有適應(yīng)癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應(yīng)該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級(jí)） 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)小于等于并有心衰癥狀或者糖尿病，而且正在接受 受體阻斷劑和 ACEI 藥物治療的無(wú)禁忌證的 STEMI 患者應(yīng)該使用醛固酮拮抗劑（證據(jù)水平：B級(jí)） a類 對(duì)于所有無(wú)禁忌證的 STEMI患者都適合使用 ACE-I。（證據(jù)水平：A級(jí)）常規(guī)藥物治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 類 所有無(wú)禁忌證的 STEMI 患者適合用初步或持續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療。（證據(jù)水平：B 級(jí)） 類 對(duì)于 STEMI 患者應(yīng)該進(jìn)行一次快速血脂分析，并最好在小時(shí)內(nèi)報(bào)告。（證據(jù)水平：C級(jí)