原發(fā)性高血壓臨床路徑標準住院流程及表單（縣級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院適用）

1、 原發(fā)性高血壓臨床路徑標準住院流程及表單 一、原發(fā)性高血壓基本診療路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10 11）（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國高血壓基層管理指南（2014年修定版）、實用內(nèi)科學(xué)（第12版）（XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、內(nèi)科學(xué)（第八版）（陳灝珠 鐘南山 陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社）。原發(fā)性高血壓是指高血壓病簡稱高血壓1.高血壓定義在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，且原因不明者。2.特殊類型高血壓（1）老年高血壓，其特點是收縮壓增高為主，脈壓增大，血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓。 （2）高

2、血壓急癥和亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等靶器官急性損害的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴嚴重臨床癥狀及進行性靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。（3）頑固性高血壓指盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療（一般應(yīng)包括利尿劑）血壓仍未能達目標水平；使用四種或四種以上降壓藥物達標，也應(yīng)考慮為頑固性高血壓。 （4）兒童青少年高血壓 表現(xiàn)為輕度、中度血壓升高，通常沒有明顯的臨床癥狀，與肥胖密切相關(guān)，近一半患者可發(fā)展為成人高血壓，左心室肥厚是

3、最常見的靶器官受累。（5）妊娠高血壓 3.高血壓水平分級（1） 1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；（2）2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；（3）3級高血壓：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準。4.高血壓危險分層（1）影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況 危險因素指年齡男性55歲，女性65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡，男性55歲，女性65歲）；腹型肥胖（BMI28kg/m2）；

4、同型半胱氨酸升高10mol/l。 靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損。 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中國高血壓基層管理指南（2014年修定版）。（2）根據(jù)患者血壓水平、存在的危險因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進行危險分層。分為：其他危險因素和病史高血壓1級2級3級無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危5. 鑒別診斷高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有睡眠呼吸暫停綜合征、心身障礙、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎臟病、腎動脈狹

5、窄、大動脈炎、皮質(zhì)醇增多癥、藥物引起的高血壓等。（三）進入路徑標準1.第一診斷原發(fā)性高血壓（疾病編碼ICD-10：I10 11），3級高血壓或合并臨床情況或嚴重靶器官損害的1-2級高血壓患者。2.除外高血壓急癥，急性嚴重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層，兒童與青少年高血壓以及妊娠高血壓。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（四）治療原則1.降壓藥的選擇應(yīng)安全有效、符合基藥原則。 2.個體化治療，采用較小劑量、聯(lián)合用藥、個體化、優(yōu)先選擇長效制劑。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國高血壓基層管理指南（20

6、14年修定版），國家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012年版）等。治療目標 最終目標：最大限度降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。 主要目標：血壓達標、早期達標、24小時達標、長期達標。（1）一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）老年65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）冠心病患者舒張壓不應(yīng)低于60mmHg。2. 治療方案（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。（2）非藥物治療：采取治療性生活方式干預(yù)，控制危險因素。（3）藥物治療 鈣拮抗劑：尼群地平、硝苯地平緩釋片、拉西地平、西尼地平、尼莫地平、氨氯地平、

7、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片等。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利等。 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、替米沙坦、傲美沙坦等。利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺等。受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾等。受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。固定復(fù)方制劑：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片、培哚普利吲達帕胺片、纈沙坦氨氯地平片、傲美沙坦氫氯噻嗪片、賴諾普利氫氯噻嗪片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片、復(fù)方天麻片等。（六）標準住院日為

8、7-14天（七）住院期間檢查項目入院后1-3天1.基本項目 血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、XX度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。2.推薦項目 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2小時血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白測定、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、脈搏波傳到速度以及踝臂血壓指數(shù)等。3.選擇項目 對懷疑為繼發(fā)性高血壓患者：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測

9、等。（八）出院標準 1.血壓達標。 2.癥狀改善。（九）退出、變異原因分析1.血壓難以控制，考慮頑固性高血壓，需轉(zhuǎn)院進一步檢查明確診斷的。2.如合并嚴重的臨床情況或靶器官損害，需要轉(zhuǎn)院或XX住院時間的。 二、原發(fā)性高血壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性高血壓ICD10：I11患者姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 7-14 天患者姓名： 住院號： 日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史和體格檢查完善常規(guī)檢查完成病歷書寫與繼發(fā)性高血壓鑒別監(jiān)測血壓，重癥患者入住CCU高血壓常規(guī)治療二級醫(yī)師查房：危險性分層、療效果評

10、估，下一步診療計劃完善輔助檢查監(jiān)測血壓（重癥患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU）與繼發(fā)性高血壓鑒別完成二級醫(yī)師查房紀錄高血壓常規(guī)治療三級醫(yī)師查房：危險性分層、療效果評估，下一步診療計劃完善輔助檢查監(jiān)測血壓（重癥患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU）完成三級醫(yī)師查房紀錄高血壓常規(guī)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心內(nèi)科護理常規(guī)一二級護理（據(jù)危險分層、靶器官損害、并發(fā)心臟疾?。┑望}低脂飲食血壓監(jiān)測（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護等）降壓治療（合并糖尿病、高脂血癥者，降糖調(diào)脂治療）臨時醫(yī)囑基本項目：血液生化（鉀、空腹血糖、血脂和尿酸、肌酐）；血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2小時血糖、血同型半胱氨

11、酸、尿白蛋白測定、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、脈搏波傳到速度以及踝臂血壓指數(shù)長期醫(yī)囑心內(nèi)科護理常規(guī)一二級護理（根據(jù)病情變化調(diào)整護理級別）低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級醫(yī)師查房調(diào)整治療方案）臨時醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查根據(jù)上級醫(yī)師查房是否檢查：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測雙腎、頸和腎動脈超聲、腎上腺和頭顱CT或MRI長期醫(yī)囑心內(nèi)科護理常規(guī)一二級護理（根據(jù)病情變化調(diào)整護理級別）低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護

12、等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級醫(yī)師查房調(diào)整治療方案）臨時醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查主要護理工作入院宣教和疾病防治教育完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理可以轉(zhuǎn)出CCU者辦理相關(guān)事項如果不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理可以轉(zhuǎn)出CCU者辦理相關(guān)事項如果不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因安排各項檢查時間完成日常護理工作：退出變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 日期住院第4天至住院第6天住院第7-14天（出院日）主要診療工作常規(guī)查房及療效評價完善輔助檢查監(jiān)測血壓（重癥患者轉(zhuǎn)出CCU）完成病程記錄高血壓常規(guī)治療合并嚴的臨床情況或靶器官損害，懷疑繼發(fā)性高血壓或頑固性高血壓，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可否出院觀察進食后患者病情的變化完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院對患者進行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測根據(jù)血壓等病情變化，調(diào)整降壓