輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài)

1、輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài)輸卵管妊娠是最常見(jiàn)的異位妊娠，也是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥。其發(fā)病率近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì)。傳統(tǒng)的開(kāi)腹行妊娠側(cè)輸卵管切除術(shù)是有效的搶救生命的治療手段。1953年，stre1首次報(bào)道了保存妊娠側(cè)輸卵管治療異位妊娠的方法。近20年來(lái)，隨著血-hg放射免疫測(cè)定敏感性的進(jìn)步、陰道超聲的廣泛應(yīng)用和腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，異位妊娠的早期診斷和保守治療成為趨勢(shì)和開(kāi)展2。除了開(kāi)腹或腹腔鏡下切除妊娠側(cè)輸卵管或保存輸卵管的手術(shù)治療外，全身或部分的甲氨蝶呤(tx)等藥物治療及期待療法也有大量的應(yīng)用和報(bào)道3-5。異位妊娠治療后的生殖狀態(tài)如何，逐漸得到越來(lái)越多的關(guān)注。目前，評(píng)價(jià)輸卵管妊娠的治療效果，主要

2、是觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。反響生殖狀態(tài)的指標(biāo)有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率；并發(fā)癥包括持續(xù)異位妊娠和再次異位妊娠等。現(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)輸卵管妊娠各種治療的平安性、效果及其治療后的生殖狀態(tài)綜述如下。一、不同術(shù)式治療輸卵管妊娠后生殖狀態(tài)的比擬1開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后生殖狀態(tài)的比擬：腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷孝出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域。在輸卵管異位妊娠的治療上，盡管有少數(shù)應(yīng)用于低血容量性休克患者的報(bào)道，但目前仍主張用于生命體征穩(wěn)定的非休克狀態(tài)的病人6。早期報(bào)道腹腔鏡術(shù)后的持續(xù)異位妊娠率為8.3%，高于開(kāi)腹手術(shù)的3.9%7，這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)技術(shù)不成熟所致。近年的大量研究說(shuō)明，開(kāi)腹或腹腔

3、鏡手術(shù)對(duì)異位妊娠的生殖狀態(tài)沒(méi)有影響8。ya等9回憶了1514例行保守手術(shù)的輸卵管異位妊娠病例，開(kāi)腹手術(shù)n=811后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為61.4%和15.4%，腹腔鏡n=703術(shù)后為61%和15.5%。同樣，切除輸卵管術(shù)后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率也相似，與開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)途徑無(wú)關(guān)7,8。2.輸卵管切除與輸卵管保存手術(shù)后生殖狀態(tài)的比擬：輸卵管妊娠的保守手術(shù)包括線形切開(kāi)，造口/開(kāi)窗術(shù)，妊娠物擠除術(shù)等存在著持續(xù)異位妊娠的問(wèn)題，發(fā)生率為5%10%，范圍可在3%20%7,10。持續(xù)異位妊娠是指由于異位妊娠組織未被完全去除，術(shù)后滋養(yǎng)細(xì)胞活性持續(xù)存在，表現(xiàn)為血-hg程度持續(xù)上升或持平。因此術(shù)后

4、需親密隨診血-hg程度并及時(shí)處理。seifer等11對(duì)50例保守手術(shù)后持續(xù)輸卵管妊娠的病人隨診36個(gè)月，宮內(nèi)妊娠率為59%，無(wú)再次異位妊娠發(fā)生。說(shuō)明持續(xù)異位妊娠對(duì)長(zhǎng)期的生殖狀態(tài)無(wú)影響。ya等9回憶了2635例輸卵管妊娠的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1246例切除輸卵管的病人和528例行保守手術(shù)的病人術(shù)后宮內(nèi)妊娠率分別為49.3%和53.0%；再次異位妊娠率為9.9%和14.8%。在silver等12的一項(xiàng)前瞻性研究中，輸卵管切除與保存術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率分別為53.8%和60.0%；再次異位妊娠率為7.7%和18.3%。結(jié)果說(shuō)明，保守術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率至少不低于輸卵管切除術(shù)，但再次異位妊娠率稍高。二、影響生殖狀態(tài)

5、的因素1.生育史：影響輸卵管妊娠術(shù)后的生殖狀態(tài)最重要的因素是既往有無(wú)生育力低下或不育史。無(wú)此病史者，術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%90%和5%10%；而有此病史者宮內(nèi)妊娠率下降為37%42%，再次異位妊娠率升高為8%18%8,13。2.對(duì)側(cè)輸卵管情況：輸卵管異位妊娠在腹腔鏡下行保守手術(shù)，對(duì)側(cè)輸卵管安康者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%83%和8%9.7%，而對(duì)側(cè)輸卵管有粘連或損傷者為41%56%和13%20%8,13。腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后的結(jié)果與保守手術(shù)類(lèi)似。在對(duì)側(cè)輸卵管缺如或完全梗阻的情況下，保存異位妊娠的輸卵管，術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率仍可到達(dá)54.5%，再次異位妊娠率2

6、0.5%9。說(shuō)明在患者無(wú)生育力低下或不育史，對(duì)側(cè)卵管安康時(shí)，異位妊娠側(cè)的輸卵管切除或保存術(shù)后的生殖狀態(tài)無(wú)差異。對(duì)側(cè)輸卵管異常病理或梗阻時(shí)，宮內(nèi)妊娠率明顯降低，再次異位妊娠率上升，但在病人理解可能發(fā)生再次異位妊娠的情況下，盡可能保存異位妊娠的輸卵管，仍可到達(dá)一定宮內(nèi)妊娠率；術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于輸卵管切除術(shù)。3.再次或?qū)掖萎愇蝗焉飳?duì)生殖狀態(tài)的影響：elsner13報(bào)道，再次或?qū)掖萎愇蝗焉锏幕颊咔谐愇蝗焉锏妮斅压苄g(shù)后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為40.9%和34.2%，保守術(shù)后為45.4和11.5%；只有一側(cè)輸卵管者，再次異位妊娠后為38.8%和46.2%14。spira等14報(bào)道，二次異位妊娠后

7、再次異位妊娠率可達(dá)40%，三次異位妊娠后，宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率都只有26%。而不育者可高達(dá)58%。異位妊娠術(shù)后的自然宮內(nèi)妊娠中64.4%發(fā)生于治療后12個(gè)月內(nèi)，93.1%發(fā)生于24個(gè)月內(nèi)。屢次異位妊娠后，自然宮內(nèi)妊娠率顯著下降，再次異位妊娠率升高；而采用體外授精(ivf)后的妊娠與自然妊娠比擬，再次異位妊娠率降低，宮內(nèi)妊娠率可達(dá)30%15。因此對(duì)于對(duì)側(cè)輸卵管損傷或缺如及屢次異位妊娠者，尤其是術(shù)后1218個(gè)月仍未自然妊娠的情況下，應(yīng)采用ivf助孕。三、藥物治療已經(jīng)證實(shí)tx在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的大量應(yīng)用并不增加后來(lái)妊娠的自然流產(chǎn)率和胎兒先天畸形的發(fā)生率。因此，應(yīng)用于異位妊娠的相對(duì)小得多的劑量可以

8、認(rèn)為是平安的。目前tx用于異位妊娠的治療有全身用藥口服、靜脈輸注或肌內(nèi)注射和部分用藥等途徑，研究說(shuō)明不同途徑用藥所到達(dá)的最大藥物濃度和曲線下面積相似16，成功率也相似3。全身用藥現(xiàn)多采用1g/kg或50g/2的劑量單次肌內(nèi)注射，不需挽救；假如用藥后47d血-hg下降15%，重復(fù)一次同樣劑量。部分用藥有經(jīng)陰道b超引導(dǎo)下或在腹腔鏡下行異位妊娠包塊內(nèi)注射tx，劑量從5100g不等3,5。tx通常只用于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的早期異位妊娠病人：即-hg2000iu/l，異位妊娠包塊直徑23.5，陰道超聲檢查未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重腹痛等病癥、無(wú)后穹窿積液、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人。-hg2000iu/l，胎心搏動(dòng)陽(yáng)性者

9、成功率降低，但不是絕對(duì)禁忌4,9。用藥后親密監(jiān)測(cè)-hg?變化和腹部病癥及體征。tx藥物治療后的生殖結(jié)局與保守手術(shù)相近。單次肌內(nèi)注射后成功率為85.7%94%，宮內(nèi)妊娠率68%70%，再次異位妊娠率為9%10%5,9。治療開(kāi)場(chǎng)到-hg下降到正常的時(shí)間為2335d，其長(zhǎng)短與治療前的-hg程度呈正相關(guān)5。ya等9回憶經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下部分注射tx治療79例異位妊娠的成功率為70%95%，術(shù)后子宮碘油造影顯示患側(cè)輸卵管通暢率81%90%，宮內(nèi)妊娠率48%，再次異位妊娠率6%，-hg下降到正常的時(shí)間為2635d；腹腔鏡下注射tx72例的成功率為43%100%，宮內(nèi)妊娠率58%，再次異位妊娠率10%。藥物治

10、療的優(yōu)點(diǎn)在于它的無(wú)創(chuàng)傷性和費(fèi)用低廉。超聲或腹腔鏡下注射tx的成功率和治療后生殖狀態(tài)并不優(yōu)于肌內(nèi)注射，且本身有創(chuàng)傷性，治療失敗者仍需手術(shù)，因此更應(yīng)推薦采用肌內(nèi)注射的途徑。四、期待療法期待療法最早由ashiah等于1982年提出。期待療法是指對(duì)部分低危的異位妊娠的病人不進(jìn)展醫(yī)療手段的干預(yù)，只親密隨診血-hg程度，觀察患者病癥和體征，直至血-hg?降至正常。由于缺乏統(tǒng)一的選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)，不同研究的成功率和遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)差異很大。krhnen17報(bào)道，血-hg200、500和2000iu/l情況下，期待療法的成功率分別為98%、73%和25%。rantala等16對(duì)30例輸卵管妊娠者采用期待療法的標(biāo)準(zhǔn)為

11、；血-hg5000iu/l，無(wú)破裂或急性內(nèi)出血的體征，輸卵管妊娠包塊直徑4。全部獲得成功，宮內(nèi)妊娠率83.3%，足月活產(chǎn)率79.2%，再次異位妊娠率4.2%?？磥?lái)應(yīng)該慎重選擇合適病例進(jìn)展期待療法。綜上所述,輸卵管妊娠后的生殖狀態(tài)與開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)途徑無(wú)關(guān)。保存異位妊娠輸卵管的保守手術(shù)與切除卵管的傳統(tǒng)術(shù)式相比擬，宮內(nèi)妊娠率相近，但保守術(shù)后的再次異位妊娠率稍高。患者既往的生育力低下或不育史和手術(shù)時(shí)對(duì)側(cè)輸卵管的安康與否，是決定遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)的重要因素。選擇適宜的早期病例采用tx藥物治療是平安、價(jià)廉、可靠的治療方法，也可獲得滿意的遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)。參考文獻(xiàn)1，streb.salpingtyfrtubalpr

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