艾滋病機(jī)會(huì)性感染

1、艾滋病常見機(jī)會(huì)感染的診治 臨泉縣人民醫(yī)院感染科機(jī)會(huì)性感染（opportunistic infections，OIs）：在HIV感染的嚴(yán)重免疫缺陷患者中常見的一些特殊的感染，這些感染在免疫力正常的人群中不常見，是導(dǎo)致艾滋病患者死亡率增加的直接原因在有效的抗病毒治療后，機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率大大降低機(jī)會(huì)性感染持續(xù)存在的原因很多感染者不知曉HIV感染狀態(tài)，直到出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染才發(fā)現(xiàn)HIV感染知曉HIV感染，但未進(jìn)行有效抗病毒治療已接受抗病毒治療，但沒有能達(dá)到有效的免疫重建 主要內(nèi)容耶氏肺胞菌肺炎分枝桿菌感染真菌感染弓形蟲腦病進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病變肺胞菌肺炎是由耶氏肺孢菌引起的一種間質(zhì)性肺炎耶氏肺孢菌肺炎(

2、Pneumocystis jiroveci pneumonia ， PCP) 在PCP預(yù)防用藥及HAART治療前，AIDS患者中70-80會(huì)發(fā)生PCP。在嚴(yán)重免疫抑制的患者中，PCP病死率為20%40%目前在歐洲和美國PCP的發(fā)病率目前1 每百人年 臨床表現(xiàn)PCP典型臨床表現(xiàn)為干咳、低熱及逐漸加重的呼吸困難實(shí)驗(yàn)室檢查可有低氧血癥，胸片典型表現(xiàn)為彌漫性、兩側(cè)對稱的間質(zhì)浸潤影實(shí)驗(yàn)室檢測及輔助檢查病原體檢測方法 ：從呼吸道或肺組織標(biāo)本中檢出含有8個(gè)子孢子的包囊是確診依據(jù) *痰液檢查 *支氣管肺泡灌洗術(shù) 支氣管灌洗液中肺孢子菌的陽性率達(dá)3070 *經(jīng)纖支鏡肺組織活檢術(shù)：通常不是診斷PCP的常規(guī)方法 檢

3、測PCP各種方法的敏感率及評價(jià) 實(shí)驗(yàn)室檢測及輔助檢查病原體染色方法 包囊 甲苯胺蘭染色 六胺銀染色 包囊和子孢子 姬姆薩染色 Diff-Quick染色 免疫熒光技術(shù)同時(shí)檢出肺孢子菌肺炎（PCP）肺泡灌洗液涂片PC包囊呈黑色（銀染）艾滋病患者肺孢子菌肺炎（PCP）肺泡腔內(nèi)見泡沫狀物質(zhì)，內(nèi)含肺孢子菌（銀染呈黑色）實(shí)驗(yàn)室檢測及輔助檢查PCR擴(kuò)增方法 * 擴(kuò)增系列主要集中在兩個(gè)區(qū)域：編碼線粒體rRNA（mt LSU rRNA）的片斷、編碼核rRNA基因操縱子區(qū)域的內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（ITS） * 口咽部標(biāo)本的PCR檢測在常規(guī)診斷、預(yù)防性用藥的監(jiān)測和PCP流行病學(xué)調(diào)查中有重要意義 * PCR檢測陽性的患者應(yīng)

4、該結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷，如臨床特點(diǎn)符合PCP可以確定診斷；如無臨床表現(xiàn)則屬亞臨床感染狀態(tài)或病原攜帶者。定量PCR可區(qū)分這些感染狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢測及輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?患者可有血氧飽和度降低、呼吸性堿中毒血清酶譜 LDH升高肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增加 肺功能測定(PFTs) 不能確診PCP，但肺功能正常者可排除PCP的可能影像學(xué)檢查胸片 X線改變可歸納為4種類型：(1)肺間質(zhì)浸潤；(2)輕度彌漫性肺滲出性病變；(3)中度融合性肺實(shí)變；(4)重度彌漫性肺實(shí)變高分辨率CT 典型改變是肺部毛玻璃樣陰影。核醫(yī)學(xué)檢查 PCP患者的肺組織對同位素標(biāo)記的單克隆抗體攝取增加。常用的標(biāo)記物有67Ga，111In和99

5、Tc。如果掃描陰性，診斷PCP的可能性較小肺部CT均提示兩肺彌漫性間質(zhì)性病變，呈毛玻璃樣診斷發(fā)現(xiàn)病原體可以明確診斷目前主要依靠臨床診斷：臨床癥狀+影像學(xué)鑒別診斷病毒性肺炎肺間質(zhì)纖維化變應(yīng)性肺炎巨細(xì)胞病毒性肺炎巨細(xì)胞病毒（CMV）抗原檢測9.36103 copies/ml肺泡灌洗液巨細(xì)胞病毒DNA檢測2.98104 copies/ml外源性變應(yīng)性肺泡炎外源性變應(yīng)性肺泡炎為反復(fù)吸入具有抗原性的某種動(dòng)物性或植物性有機(jī)粉塵所引起的肺泡壁(包括呼吸性細(xì)支氣管)過敏性炎癥肺間質(zhì)纖維化彌漫性肺間質(zhì)纖維化是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺泡上皮細(xì)胞及肺血管治療病原體治療呼吸支

6、持激素治療對癥支持治療抗病毒治療首選復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明，TMP-SMX） ；其次克林霉素 、伯氨喹 、氨苯砜 、甲氧芐啶 、噴他脒 ?？ú捶覂簦?商品名科賽斯）是獲準(zhǔn)上市的第一個(gè)棘白霉素類新型抗真菌藥物，用于治療念珠菌病、對標(biāo)準(zhǔn)療法無效或不能耐受患者的侵襲性曲霉菌病卡泊芬凈對PCP亦有效，多用于重度PCP（多聯(lián)合應(yīng)用TMP-SMX）或無其他藥物時(shí)激素治療適應(yīng)癥：重度PCP患者PaO270 mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差35 mmHg，應(yīng)在給予特異性抗PCP治療后的72 h內(nèi)使用類固醇激素以減輕大量肺孢菌被破壞引起的炎癥反應(yīng)。治療方案：強(qiáng)的松，第1-5天每次40 mg口服，一日2次；第6

7、-10天每次40 mg口服，一日1次；第11-21天每次20 mg口服，一日1次，療程一般為21 d。也可靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行治療。注意事項(xiàng)：激素應(yīng)在早期使用，72h后開始使用的益處不肯定。Kaplan JE, et al. MMWR, 2009, 58(RR04): 1-198. 抗HIV治療原來認(rèn)為同時(shí)使用抗PCP藥物和抗HIV藥物可能會(huì)增加藥物不良反應(yīng)以及藥物之間相互作用，因此，通常在完成PCP治療后或在抗PCP治療后2周才開始抗HIV治療。現(xiàn)在認(rèn)為盡早進(jìn)行抗HIV治療更有利于疾病的康復(fù)，所以在患者可耐受情況下盡快開始抗病毒治療預(yù) 防對于有PCP病史的患者，應(yīng)進(jìn)行維持治療（二級預(yù)防用

8、藥）直到患者免疫功能恢復(fù)。當(dāng)患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)到200/l（持續(xù)至少3個(gè)月）時(shí)可停止預(yù)防性用藥。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)再次200/l，應(yīng)再預(yù)防性用藥首選TMP-SMZ，每次2片，每日一次，次選氨苯砜，每次100 mg，每日一次，或者兩種藥物聯(lián)用預(yù) 防臨床上對于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200/l的成人和青少年，包括孕婦及接受HAART治療者或以前有口腔真菌感染者應(yīng)接受預(yù)防性用藥以預(yù)防PCP的發(fā)生預(yù)防藥物首選TMP-SMZ，體重60 kg者， 2片/日，體重60 kg者，1片/日。若患者對該藥不能耐受可選用氨苯砜PCP患者經(jīng)HAART治療后使CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)到200/l（持

9、續(xù)至少3個(gè)月）時(shí)可停止預(yù)防性用藥。如果CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)再次降低到200/l，則應(yīng)重新開始預(yù)防用藥艾滋病合并分枝桿菌感染分枝桿菌：一類細(xì)長彎曲的桿菌，因有分枝生長的趨勢而命名主要特點(diǎn)細(xì)長彎曲，分枝狀生長細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)（分枝菌酸）常用抗酸染色鑒定，呈抗酸染色陽性引起疾病都呈慢性，并伴肉芽腫分類結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群非結(jié)核分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌抗酸染色由于細(xì)菌細(xì)胞壁中含大量脂質(zhì)，一般不易著色，若經(jīng)加溫或延長染色時(shí)間而著色后又能抵抗強(qiáng)脫色劑鹽酸酒精的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fast bacilli)抗酸染色法(acid-fast stain) ：以5石炭酸復(fù)紅加溫染色，再用3鹽酸酒精脫色，

10、然后用美藍(lán)復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色(+)，其他細(xì)菌和背景物質(zhì)為藍(lán)色(-)。分枝桿菌的分類 分類生長特性主要對人致病的分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群生長緩慢結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌組生長緩慢、光產(chǎn)色堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌組生長緩慢、暗產(chǎn)色瘰癘分枝桿菌組生長緩慢、不產(chǎn)色鳥-胞內(nèi)分枝桿菌組生長快速、偶發(fā)分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌人工培養(yǎng)基上不生長結(jié)核分枝桿菌俗稱結(jié)核桿菌，引起人類結(jié)核病致病菌主要為結(jié)核分枝桿菌（M. tuberculosis)、牛分枝桿菌(M. bovis)世界上1/3人感染，70%在亞洲世界防治結(jié)核病日：3月24日艾滋病合并結(jié)核分枝桿菌感染結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染是我國艾滋

11、病患者最為常見的機(jī)會(huì)感染之一，也是我國艾滋病患者死亡的主要原因 全球近4000萬HIV/AIDS患者中約有36%合并結(jié)核桿菌感染結(jié)核病是艾滋病患者的首要死因，世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)11的艾滋病患者最終死于結(jié)核病 非艾滋病毒感染者 10% 發(fā)展為結(jié)核 - 5% 在最初二年中 - 5% 在生命以后階段中HIV感染者 每年10% 發(fā)展為結(jié)核 HIV明顯增加了人體對結(jié)核分枝桿菌的易感性促使結(jié)核感染后發(fā)病的最強(qiáng)因素 HIV/AIDS合并TBCD4淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能不斷下降結(jié)核分枝桿菌的生長和播散阻止不能播散性結(jié)核和肺外結(jié)核病免疫防御體系被破壞HIV /AIDS合并結(jié)核病臨床表現(xiàn)取決于患者免疫抑制的

12、程度不典型結(jié)核病伴或不伴HIV感染的區(qū)別HIV/AIDS合并結(jié)核單純結(jié)核PPD試驗(yàn)早期陽性，晚期轉(zhuǎn)陰性陽性，有致敏T細(xì)胞聚集、并產(chǎn)生許多淋巴因子影像學(xué)表現(xiàn)不夠典型，空洞較少，肺下部病變較多見浸潤、空洞較多見，常發(fā)生于上肺葉尖、后段，向下擴(kuò)展肺外結(jié)核多見，常播散至肺外以肺內(nèi)為主，肺外少見抗結(jié)核治療療效較差，副作用較多療效較好，副作用較少 分枝桿菌診斷手段細(xì)菌學(xué)：涂片技術(shù) 培養(yǎng) 菌種鑒定 分子生物學(xué)技術(shù)內(nèi)窺鏡：纖維支氣管鏡 胸腔鏡影象學(xué)：MRI CT免疫學(xué)：ELISA 抗原檢測 PPD皮試痰液的細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片結(jié)果報(bào)告抗酸桿菌陰性：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌/300視野抗酸桿菌可疑（）：12條抗酸桿菌/300

13、視野抗酸桿菌陽性（1+）：39條抗酸桿菌/100視野抗酸桿菌陽性（2+）：19條抗酸桿菌/10視野抗酸桿菌陽性（3+）：19條抗酸桿菌/每個(gè)視野抗酸桿菌陽性（4+）：10條抗酸桿菌/每個(gè)視野痰培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告抗酸桿菌培養(yǎng)陰性：斜面無菌落生長實(shí)報(bào)菌落數(shù)：菌落生長不足斜面面積的1/4抗酸桿菌培養(yǎng)陽性（1+）：菌落生長占斜面面積的1/4抗酸桿菌培養(yǎng)陽性（2+）：菌落生長占斜面面積的1/3抗酸桿菌培養(yǎng)陽性（3+）：菌落生長占斜面面積的1/2抗酸桿菌培養(yǎng)陽性（4+）：菌落生長布滿整個(gè)斜面初代分離培養(yǎng)平均報(bào)告時(shí)間縮短了19.3天，菌種初步鑒定縮短了24.5天，藥敏試驗(yàn)縮短了21.9天，累計(jì)縮短65.7天。為肺

14、結(jié)核的診斷和治療贏得了寶貴的時(shí)間BACTEC技術(shù)45浸潤性肺結(jié)核浸潤為主干酪為主結(jié)核球空洞為主空洞性病變空洞壁厚薄均勻 不均結(jié)核性胸膜炎治 療第一線抗結(jié)核藥物異煙肼鏈霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲第二線抗結(jié)核藥物氨基糖苷類硫胺類利福類氟喹諾酮類對氨基水楊酸環(huán)絲氨酸大環(huán)內(nèi)酯類砜類結(jié)核放線菌素N-內(nèi)酰胺類抗生素+酶抑制劑紫霉素異煙腙艾滋病患者結(jié)核病的治療如果結(jié)核桿菌對一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用異煙肼（INH）利福平（RIF）（或利福布?。┮野范〈迹‥MB）吡嗪酰胺（PZA）進(jìn)行2個(gè)月的強(qiáng)化期治療，而后使用INHRIF（或利福布?。┻M(jìn)行4個(gè)月的鞏固期治療艾滋病合并結(jié)核病抗結(jié)核治療的療程目前尚存在爭

15、議對抗結(jié)核治療的反應(yīng)延遲（即在抗結(jié)核治療2個(gè)月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或者結(jié)核桿菌培養(yǎng)仍為陽性）或胸片上出現(xiàn)空洞的結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療療程應(yīng)延長至9個(gè)月艾滋病患者合并非結(jié)核分枝桿菌的治療乙胺丁醇+克拉霉素+利福平療程1年至1年半艾滋病合并結(jié)核抗結(jié)核化學(xué)治療的基本原則艾滋病患者結(jié)核病的治療原則與非艾滋病患者相同抗結(jié)核治療的療程結(jié)核桿菌的耐藥性:在艾滋病患者中結(jié)核桿菌的耐藥率較高抗結(jié)核與抗病毒治療之間的時(shí)間間隔？藥物的毒副作用，抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物之間的相互作用，免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）發(fā)生率增加等AIDS/TB的抗病毒治療抗病毒治療后再開始抗結(jié)核治療不推薦，所以所有的HIV感染者必

16、須篩查結(jié)核抗病毒治療和抗結(jié)核治療同時(shí)開始情況比較復(fù)雜：藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、免疫重建綜合征尤其是對于CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)50cells/mm3的患者，同時(shí)開始抗病毒和抗結(jié)核治療有利于提高生存率、減少其他機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率、也能改善抗結(jié)核的療效SAPIT臨床研究 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)200-500cells/mm3 以及抗酸桿菌涂片陽性的患者抗病毒治療 抗結(jié)核治療開始時(shí) 強(qiáng)化期結(jié)束后 結(jié)核治療結(jié)束后 結(jié)果：結(jié)核治療結(jié)束前開始抗病毒治療病死率低結(jié)核性腦膜炎的最佳抗病毒治療時(shí)期不清：有研究表明早期開始抗病毒治療對生存率的提高無益，而且增加了嚴(yán)重不良反應(yīng) CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)50cells/mm3 的患者，

17、可根據(jù)情況在8-12周內(nèi)開始抗病毒治療對于結(jié)核性腦膜炎患者的抗病毒治療時(shí)機(jī)需個(gè)體化評估潛伏結(jié)核latent TB infection (LTBI)傳統(tǒng)定義：無結(jié)核臨床或影像學(xué)表現(xiàn)而結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）呈陽性（接種后48-72小時(shí)5 mm ）干擾素釋放試驗(yàn)（ interferon-gamma release assays， IGRAs）特異性更高潛伏結(jié)核HIV感染者需篩查 LTBI 預(yù)防結(jié)核：異煙肼治療9個(gè)月非結(jié)核分枝桿菌（ nontuberculosis mycobacteria ）結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌對酸、堿比較敏感對常用的抗結(jié)核菌藥物較耐受生長溫度不如

18、結(jié)核分枝桿菌嚴(yán)格多存在于環(huán)境中、為條件致病菌可引起結(jié)核樣病變而受到關(guān)注抗原與結(jié)核分枝桿菌有交叉特性非結(jié)核分枝桿菌第組：光產(chǎn)色菌堪薩斯分枝桿菌，引起人類肺結(jié)核樣病變第組：暗產(chǎn)色菌瘰癘分枝桿菌，引起兒童淋巴結(jié)炎第組：不產(chǎn)色菌鳥-胞內(nèi)分枝桿菌，可引起結(jié)核樣病變第組：迅速生長菌恥垢分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是分枝桿菌屬內(nèi)除MTB復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌迄今為止，共發(fā)現(xiàn)154種NTM(WWWbacteriocictfrmmycobacteriumhtml)和13個(gè)亞種，大部分為腐物寄生菌，僅少部分對人體致病。NTM可以侵犯人體肺

19、臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散性疾病NTM定義NTM：指除MTB復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌總稱NTM感染：感染了NTM，但未發(fā)病。NTM病：感染了NTM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變1. 傳統(tǒng)方法：包括液體和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)。最常用的液體培養(yǎng)技術(shù)為Bactec 960方法，該培養(yǎng)技術(shù)僅能鑒別MTB和NTM2高效液相色譜法(HPLC)：HPLC是鑒別緩慢生長NTM的快速、實(shí)用和可靠的方法，可用于直接鑒定Bactec7H12B分枝桿菌菌種及抗酸染色陽性標(biāo)本中的MAC，其缺點(diǎn)是不能鑒別新的NTM菌種分離培養(yǎng)和菌種鑒定分離培養(yǎng)和菌種鑒定3分子生物學(xué)方法(1)

20、吖啶酯標(biāo)記的DNA探針測定法(2)PCR或多重PCR法(3)PCR一限制性片段長度多態(tài)性分析法(PCRRFLP)：(4)DNA測序技術(shù)(5)反向雜交DNA擴(kuò)增技術(shù)抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)由于NTM對常見的抗結(jié)核藥物大多耐藥，一旦確定為NTM病，則不一定需要進(jìn)行常規(guī)的抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)對于未經(jīng)治療的MAC病患者，僅推薦進(jìn)行克拉霉素敏感性試驗(yàn)；對未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌病患者，僅需進(jìn)行利福平藥敏試驗(yàn)對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌分離株，應(yīng)進(jìn)行多種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)，包括剩福布汀、乙胺丁醇、異煙肼、克拉霉素、喹諾酮類、阿米卡星和磺胺類藥物海分枝桿菌分離株不需要進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)，除非是治療失敗的患者對

21、于快速生長分枝桿菌(偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌)常規(guī)藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括阿米卡星、伊米配能(僅限于偶發(fā)分枝桿菌)、多西環(huán)素、氟喹喏酮類藥物、磺胺類藥物或復(fù)方磺胺甲嗯唑、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(僅限于龜分枝桿菌）NTM肺病NTM肺病最為常見，近年來引起肺部病變的NTM菌種發(fā)生一定的變化，主要菌種有MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌，次要菌種有堪薩斯分枝桿菌、龜分枝桿菌、戈?duì)柕欠种U菌、蟾蜍分枝桿菌、猿猴分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌和嗜血分枝桿菌等NTM肺病胸部CT，尤其是高分辨CT可清楚顯示NTM肺病的肺部病灶，可有結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實(shí)變影、空洞(尤其是薄壁

22、空洞)影、支氣管擴(kuò)張、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現(xiàn)，且通常以多種形態(tài)病變混雜存在由于NTM病程較長、肺組織破壞較重及并發(fā)癥的存在，一般NTM肺病患者的肺通氣功能減退較肺結(jié)核更為明顯NTM淋巴結(jié)病主要菌種為MAC、嗜血分枝桿菌，次要菌種為瘰疬分枝桿菌、猿猴分枝桿菌、戈?duì)柕欠种U菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和瑪爾摩分枝桿菌累及部位最多的是上頸部和下頜下淋巴結(jié)，耳部、腹股溝和腋下淋巴結(jié)也可受累，單側(cè)多見，雙側(cè)少見。大多數(shù)患者無全身癥狀和體征，僅有局部淋巴結(jié)受累的表現(xiàn)NTM皮膚病NTM可引起皮膚及皮下軟組織病變。引起皮膚病變的主要菌種有偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿

23、菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌，次要菌種有嗜血分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、MAC、土地分枝桿菌和恥垢分枝桿菌潰瘍分枝桿菌可引起皮膚感染(Bumli潰瘍)海分枝桿菌可引起游泳池肉芽腫和類孢子絲菌病，堪薩斯分枝桿菌、蘇加分枝桿菌和嗜血分枝桿菌可引起皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病灶播散性NTM病引起播散性病變的主要菌種有MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、嗜血分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌和戈登分枝桿菌播散性NTM病可有淋巴結(jié)病、骨病、肝病、胃腸道疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等，其臨床表現(xiàn)多種多樣，與其他感染不易區(qū)別最常見的癥狀為不明原因、持續(xù)性或間歇性發(fā)熱，多有進(jìn)行性的體重減輕、夜間盜汗；胃腸道癥狀

24、有輕度腹痛甚至持續(xù)性腹痛、不易緩解的腹瀉和消化不良等；不少患者可有腹部壓痛及肝脾腫大等體征，部分患者可有皮下多發(fā)性結(jié)節(jié)或膿腫其他NTM病NTM可引起滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、骨和骨髓病變，以海分枝桿菌和MAC引起的為多其次為膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、嗜血分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌；土分枝桿菌可引起手或腕部的滑膜慢性病變NTM病診斷NTM感染：NTM皮膚試驗(yàn)陽性以及缺乏組織、器官受到NTM侵犯的依據(jù)，符合上述條件者即可診斷為NTM感染NTM病診斷疑似NTM?。?1)痰抗酸桿菌檢查陽性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；(2)痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌；(3)痰或其他標(biāo)本中分枝

25、桿菌培養(yǎng)陽性，但其菌落形態(tài)和生長情況與MTB復(fù)合群有異；(4)接受正規(guī)抗結(jié)核治療無效而反復(fù)排菌的患者，且肺部病灶以支氣管擴(kuò)張、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；(5)經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核的肺病患者；(7)醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長期不愈而找不到原因者具備上述7項(xiàng)之一即可考慮為疑似NTM病NTM病診斷3NTM?。?NTM肺?。壕哂泻粑到y(tǒng)癥狀和(或)全身癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有空洞性陰影、多灶性支氣管擴(kuò)張及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷：痰NT

26、M培養(yǎng)2次均為同一致病菌；BALF中NTM培養(yǎng)陽性1次，陽性度為+以上；BALF中NTM培養(yǎng)陽性1次，抗酸桿菌涂片陽性度為+以上；經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且NTM培養(yǎng)陽性；肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且痰標(biāo)本和(或)BALF中NTM培養(yǎng)陽性1次NTM病診斷肺外NTM?。壕哂芯植亢?或)全身性癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無外源性污染的前提下，病變部位組織中NTM培養(yǎng)陽性，即可做出肺外NTM病的診斷播散性NTM病：具有相關(guān)的

27、臨床癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有肺或肺外組織與器官病變，血培養(yǎng)NTM陽性，和(或)骨髓、肝臟、胸內(nèi)或腹內(nèi)淋巴結(jié)穿刺物培養(yǎng)NTM陽性無論NTM肺病還是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需進(jìn)行NTM菌種鑒定治療原則1由于NTM的耐藥模式可因菌種不同麗有所差異，所以治療前進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)仍十分重要2盡管目前難以確定藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床效果的相關(guān)性，但制定NTM病的治療方案時(shí)，仍應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，選擇56種藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)化期612個(gè)月，鞏固期1218個(gè)月，在NTM培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個(gè)月以上3不同NTM病的用藥種類和療程可有所不同4不建議對疑似NTM肺病患者進(jìn)行試驗(yàn)性治療5對NTM肺

28、病患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用外科手術(shù)治療治療藥物1.新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物：克拉霉素和阿奇霉素被認(rèn)為是近20年來治療NTM病，尤其是MAC病最重要的新藥。體外研究結(jié)果顯示，新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物對NTM，尤其是MAC、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等均具有較強(qiáng)的抗菌作用治療藥物2利福霉素類藥物：利福平是治療NTM病的常用藥物且有一定療效：利福布汀在新型利福霉素類藥物中最具代表性，對NTM中的MAC、堪薩斯分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等均有一定抗菌作用，其最大優(yōu)點(diǎn)是對肝臟細(xì)胞色素P4503A系統(tǒng)的誘導(dǎo)作用較弱，在治療HIV相關(guān)性結(jié)核病患者時(shí)，需要在抗結(jié)核治療同時(shí)進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，此時(shí)

29、用利福布汀較利福平有更大的優(yōu)越性治療藥物3乙胺丁醇：乙胺丁醇是治療NTM病最常用的基本藥物”。乙胺丁醇可抑制分枝桿菌RNA的合成，破壞分枝桿菌細(xì)胞壁，從而對MTB和部分NTM(如MAC、堪薩斯分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌和海分枝桿菌等)均有一定抗菌活性。乙胺丁醇與其他抗分枝桿菌藥物問無交叉耐藥性，與鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類藥物等聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用治療藥物4氨基糖苷類藥物：鏈霉素對NTM具有一定的抗菌活性，有時(shí)也用于NTM病的治療；阿米卡星對MAC具有較強(qiáng)的抗菌活性，其MIC值為2462 mgL，多數(shù)MAC菌株對阿米卡星所能達(dá)到的血清濃度值敏感，阿米卡星對其他NTM也有一定的抗菌作用，是治療NTM

30、病常用及有效的藥物；妥布霉素類對龜分枝桿菌的抗菌活性強(qiáng)于阿米卡星治療藥物5氟喹諾酮類藥物：新型氟喹諾酮類藥物中的氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等對NTM均有一定的抗菌作用，其中以莫西沙星和加替沙星的抗菌活性最強(qiáng)，莫西沙星和加替沙星對MAC、偶發(fā)分枝桿菌的作用最為顯著治療藥物6頭孢西丁：頭孢西丁對偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等快速生長分枝桿菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，若以MIC值16 mgL作為耐藥分界點(diǎn)，則99的膿腫分枝桿菌對頭孢西丁敏感。用含頭孢西丁方案治療高度耐藥的快速生長型NTM肺病已取得良好的臨床療效治療藥物7其他藥物四環(huán)素類的多西環(huán)素和米諾環(huán)素等對偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌

31、、膿腫分枝桿菌和海分枝桿菌有一定的抗菌活性磺胺類的磺胺甲嚼唑和復(fù)方磺胺甲嗯唑?qū)ε及l(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和海分枝桿菌有一定抑菌作用碳青霉烯類的伊米培南西司他丁對偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等快速生長分枝桿菌具有較強(qiáng)的抗菌作用新型抗生素替加環(huán)素和利奈唑胺對膿腫分枝桿菌等具有較強(qiáng)的抗菌作用荷蘭49種NTM共2275株臨床分離株的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果表明，克拉霉素和利福布汀的抗菌活性最強(qiáng)，對其敏感的菌株分別占87和83；而對環(huán)丙沙星、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、阿米卡星和異煙肼敏感的菌株分別占44、37、35、33、32和05目前尚無NTM肺病治療方案和療程的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種NTM菌種

32、的生物學(xué)特性及耐藥程度均不同，因此，應(yīng)根據(jù)致病NTM菌種采用不同的治療方案1MAC病：MAC居NTM病的病原菌之首。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療MAC病療效確切的唯一抗菌藥物，因此，MAC病的基礎(chǔ)藥物必須包括克拉霉素或阿奇霉素肺部有結(jié)節(jié)性病灶或支氣管擴(kuò)張及不能耐受每日治療的患者，推薦采用每周3次的治療方案：克拉霉素1000 mg(或阿奇霉素500600 mg)、利福平600 mg和乙胺丁醇25 mskg對于有纖維空洞的MAC肺病或有嚴(yán)重的結(jié)節(jié)性病灶及支氣管擴(kuò)張癥患者，推薦采用每日治療方案：克拉霉素5001000 mg(體重50 kg者為500 mg)或阿奇霉素250300 mg、利福平450600 m

33、g(體重50 kg者為450 mg)和乙胺丁醇15 mgkg。在治療開始23個(gè)月可考慮用阿米卡星或鏈霉素，每周3次對嚴(yán)重進(jìn)展性病變或接受過治療的患者，推薦方案為：克拉霉素5001000 mgd(體重50 kg者為500 mg)，或阿奇霉素250300 mgd、利福布汀150300 mgd(體重50 kg者為150 mg)，或利福平450600 mgd(體重1cm結(jié)節(jié)周圍毛玻璃樣“光暈”病理特點(diǎn)嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏，結(jié)節(jié)內(nèi)無白細(xì)胞浸潤中心凝固性壞死中心缺乏血運(yùn)，外周出血本質(zhì)曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改變J Clin Oncol 1997; 15: 139侵襲性肺曲霉病的病理表現(xiàn)光暈征（halo

34、sign）急性出血凝固性壞死侵襲性肺曲霉病的CT表現(xiàn)新月形氣影（air crescent sign）肺曲霉病CT影像的動(dòng)態(tài)演變D0 D3 D7 D14Halo Sign96% 68% 22%19% 新月征 0 8 28 63%曲霉菌病變(體積mm3)11 37 4734J Clin Oncol 2001; 19: 253艾滋病合并侵襲性曲霉病的治療目前推薦伏立康唑作為曲霉病的首選治療藥物。注意與抗HIV藥物中的蛋白酶抑制劑和依非韋倫間的相互作用。臨床上可選用兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體、泊沙康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈或阿尼芬凈來進(jìn)行治療?？骨怪委煹木唧w療程目前尚不清楚，一般而言，應(yīng)根據(jù)患者對治

35、療的反應(yīng)、病情轉(zhuǎn)歸情況以及機(jī)體的免疫狀態(tài)來決定。目前尚無預(yù)防復(fù)發(fā)的統(tǒng)一方案，亦無預(yù)防曲霉病發(fā)生的方案。伏 立 康 唑伏立康唑（Voriconazole, VOR）為第二代三唑類抗真菌藥物，具有抗真菌譜廣、生物利用度高、安全、可以通過血腦屏障等特點(diǎn)，VOR有口服和靜脈兩種劑型。 最為常見的不良反應(yīng)為對視力的短暫影響（包括畏光、色覺障礙、視力模糊等），其次為皮膚反應(yīng)（皮疹或光過敏）和肝功能損害。 目前認(rèn)為VOR主要用于侵襲性曲霉病、對氟康唑耐藥的念珠菌感染、鐮刀霉屬及賽多孢菌屬真菌所致的嚴(yán)重感染。VOR也常用于中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)熱時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性治療。 Keady S, et al.Intensive

36、 Crit Care Nurs, 2005, 21(6):370-373.伏 立 康 唑VOR在肝臟通過肝細(xì)胞色素P450 酶的同工酶 CYP2C19、CYP2C9及CYP3A4進(jìn)行代謝。細(xì)胞色素P450 酶誘導(dǎo)劑和抑制劑會(huì)直接影響VOR的血藥濃度。 利福平、利托那韋與依非韋倫能明顯降低VOR的血藥濃度，當(dāng)VOR與苯巴比妥類藥物和卡馬西平合用時(shí)，VOR的血藥濃度可能也會(huì)明顯降低，VOR顯著增加利福布汀的血藥濃度，而利福布汀顯著降低VOR的血藥濃度。 地拉韋定抑制VOR的代謝，而VOR可抑制抗HIV藥物中的蛋白酶抑制劑如奈非那韋、沙奎那韋、福沙那韋等的代謝?？?泊 芬 凈卡泊芬凈（Caspofu

37、ngin，CSF）為第一個(gè)獲FDA批準(zhǔn)的棘白菌素類抗真菌藥物，該藥在臨床研究中很少發(fā)生藥物相互作用，耐受性好，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)卡泊芬凈用于侵襲性曲霉病的補(bǔ)救治療。一項(xiàng)研究評價(jià)了卡泊芬凈在治療難治或不能耐受常規(guī)抗真菌藥物的曲霉病患者中的有效性和安全性:卡泊芬凈治療這類患者的有效率達(dá)44.6，32.3的患者體內(nèi)曲霉菌達(dá)到完全清除，僅有12的患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。Maertens J, et al. Clin Infect Dis, 2004, 39:1563-1571.聯(lián) 合 應(yīng) 用體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均未能證實(shí)兩性霉素B與唑類抗真菌藥的聯(lián)合應(yīng)用可以提高療效，由于唑類與棘白菌素類抗真菌藥物各自抗真菌作用的機(jī)

38、制不同，二者聯(lián)合應(yīng)用可能具有潛在的協(xié)同效應(yīng)。一項(xiàng)回顧性研究顯示：對于兩性霉素B治療失敗的曲霉病患者，聯(lián)合使用卡泊芬凈與伏立康唑與單獨(dú)使用伏立康唑相比，聯(lián)合用藥方案的3月存活率明顯高于單獨(dú)用藥方案,作為補(bǔ)救治療方案，聯(lián)合用藥可降低病死率。Marr KA, et al. Clin Infect Dis, 2004, 39: 797-802.艾滋病合并隱球菌病 流行病學(xué)新生隱球菌主要感染腦和肺，20世紀(jì)80年代后期，隱球菌感染是艾滋病常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10-25，病死率為35。艾滋病合并隱球菌腦膜炎治愈率極低，30患者在治療中死亡。1年內(nèi)病死率可達(dá)60。歐洲、北美和澳洲的艾滋病患者肺隱球菌病發(fā)生

39、率為5-10，在非洲可高達(dá)15-30%。Ratanasuwan 等報(bào)道泰國的發(fā)生率為13.11。Ratanasuwan W,et al. Journal of the Medical Association of Thailand, 2005, 88(3):335-339.肺隱球菌?。悍坞[球菌病的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)等輔助檢查結(jié)果。檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝聚試驗(yàn)是隱球菌病最快速和最有診斷價(jià)值的診斷方法。必要時(shí)可通過肺穿刺或通過支氣管鏡從肺獲取組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查以明確診斷 肺隱球菌病1. 多數(shù)患者輕度咳嗽,血痰,胸痛,低熱等2. X-線病變以雙側(cè)中下肺部為多見3. 孤立的

40、大球形灶或見數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶類似腫瘤艾滋病合并肺隱球菌病 Case report8月5日在局麻、CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺。于8月7日起給予抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。肺穿刺標(biāo)本真菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果：新生隱球酵母菌生長，對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑及兩性霉素B均敏感。8月11日起給予氟康唑抗隱球菌治療，于8月15日改為伏立康唑靜脈使用抗隱球菌治療。8月21日復(fù)查胸部CT結(jié)果：右肺下葉和左肺上葉舌段炎癥有明顯吸收。考慮患者的抗隱球菌治療有效，于8月21日停用伏立康唑，繼續(xù)氟康唑200mg/12h口服抗隱球菌治療8周，之后給予氟康唑200mg/d終生治療。9月4日患者再次復(fù)查胸部CT ，病灶完全吸收。艾滋病合并

41、隱球菌腦膜炎診 斷幾乎所有艾滋病合并隱球菌性腦膜炎或腦膜腦炎患者的腦脊液中均可檢測到較高滴度的隱球菌抗原。75艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者的血培養(yǎng)陽性。檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝聚試驗(yàn)是隱球菌病快速而具有很高診斷價(jià)值的診斷方法。艾滋病合并隱球菌腦膜炎診 斷艾滋病患者合并的隱球菌腦膜炎具有如下特點(diǎn)：常呈急性或亞急性起病，常合并隱球菌血癥和其他機(jī)會(huì)感染，患者病情重。腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白多正常或輕度升高，糖及氯化物正?；蜉p度降低，患者腦脊液炎性反應(yīng)輕，這可能與艾滋病患者細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)。艾滋病合并隱球菌病診 斷艾滋病患者隱球菌腦膜炎診斷中存在的一個(gè)主要問題就是患者腦脊液炎癥反應(yīng)輕，腦脊液改變不明

42、顯，易被漏診或誤診。研究顯示：艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者中，5065的患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常，3145的患者腦脊液蛋白正常，6976的患者腦脊液糖正常。約20的患者腦脊液中白細(xì)胞、糖、蛋白均可正常，但腦脊液印度墨汁染色鏡檢及乳膠凝聚試驗(yàn)很少出現(xiàn)假陰性。艾滋病合并隱球菌腦膜炎及其他肺外隱球菌病誘導(dǎo)治療期：兩性霉素B+氟胞嘧啶（每天100 mg/kg ）至少2周（臨床癥狀改善，CSF培養(yǎng)連續(xù)2次陰性）鞏固治療期： 氟康唑 400 mg/天 至少8周維持治療期： 氟康唑 200 mg/天 至少1年艾滋病合并隱球菌腦膜炎的治療在隱球菌腦膜炎的治療中，強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)治療階段聯(lián)合使用AMB和5FC的重要性，不主

43、張單用FLU作為誘導(dǎo)階段的治療。在泰國進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示：與單用AMB，AMB+FLU，AMB+5FC+FLU等治療策略相比，AMB5FC的治療策略能最快使腦脊液達(dá)到無菌。如誘導(dǎo)期不能使用AMB，F(xiàn)LU的劑量則不應(yīng)低于800 mg/d。伏立康唑腦脊液濃度高，起效快，療效優(yōu)于AMB、FLU，我們主張?jiān)诜⒖颠?AMB作為起始治療方案，待AMB達(dá)維持劑量時(shí)停用伏立康唑，改為AMB5FC方案。Brouwer AE, et al. Lancet 2004; 363:17641767. 艾滋病合并隱球菌腦膜炎的治療新型唑類抗真菌藥物的出現(xiàn)為治療隱球菌病提供了新的選擇。體外研究顯示泊沙康唑和伏立康唑具有強(qiáng)

44、的抗隱球菌活性；而棘白菌素類抗真菌藥如卡泊芬凈和米卡芬凈抗隱球菌活性差，因此不推薦用于隱球菌病的治療。我們的經(jīng)驗(yàn)VOR+ AMB+5FC三聯(lián)抗真菌治療方案能快速降低腦脊液中隱球菌計(jì)數(shù)，快速緩解臨床癥狀，是艾滋病合并隱球菌腦膜炎誘導(dǎo)期的治療選擇。有必要對三聯(lián)抗真菌治療方案治療艾滋病合并隱球菌腦膜炎的有效性和安全性作進(jìn)一步研究。 艾滋病合并馬爾尼菲青霉病 流行病學(xué)馬爾尼菲青霉菌病主要流行于東南亞地區(qū)，特別是泰國的北部和中國的南方地區(qū)。在東南亞，馬爾尼菲青霉菌已經(jīng)成為隱球菌之后的第2種較常見的條件致病性真菌。泰國北部地區(qū)14的AIDS患者合并有播散性馬爾尼菲青霉菌病。絕大多數(shù)病例見于CD4+T淋巴細(xì)

45、胞計(jì)數(shù)低的患者，其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)通常50/l。 馬爾尼菲青霉病流行區(qū)Ustianowskia AP. Penicillium marneffei infection in HIV.Current Opinion in Infectious Diseases 2008, 21:3136。艾滋病合并馬爾尼菲青霉病診斷血或其它標(biāo)本中分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌或者用組織病理學(xué)檢查證實(shí)馬爾尼菲青霉菌的存在是確診的依據(jù)。在培養(yǎng)結(jié)果出來前，骨髓、淋巴結(jié)等標(biāo)本涂片染色檢查陽性應(yīng)懷疑此病的存在。Desakorn等認(rèn)為尿液乳膠凝集試驗(yàn)是本病一種快速、簡便的診斷方法，特異性和敏感性高。 Ustianowski

46、a AP. Penicillium marneffei infection inHIV.Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:3136。Bone Marrow PenicilliosisA 43-year-old man who was known to be human immunodeficiency virus-positive presented with fever and diarrhoea. Bonemarrow aspiration and trephine biopsy were performed to investi

47、gate the cause of pancytopenia. The marrow aspirate smearshowed active haematopoiesis. Histiocytes were also increased in number, with some showing multiple intracytoplasmic Yeastlike organisms. The latter were 26 microns in diameter with a single purplish dot-like structure and, sometimes, a transv

48、erse septum (top). They could also be identified in the trephine biopsy section (bottom, arrow). A diagnosis of systemicInfection with Penicillium marneffei was suggested and this was subsequently confirmed by blood and bone marrow cultures.The patient recovered from the infection using oral itracon

49、azole.British Journal of Haematology, 2002, 117, 777治療兩性霉素B 2周 伊曲康唑400mg/天 10周 二 級預(yù)防輕癥患者：伊曲康唑400mg/天 8周，200mg/天預(yù)防復(fù)發(fā)艾滋病患者其他侵襲性真菌感染組織胞漿菌病鐮刀霉屬真菌感染球孢子菌病副球孢子菌病芽生菌病艾滋病合并組織胞漿菌病 流行病學(xué)組織胞漿菌病主要流行于美洲（北部、中部及南部）、非洲和亞洲，這些流行區(qū)發(fā)病率可達(dá)5，在美國流行區(qū)未接受HAART的艾滋病患者中的發(fā)病率為2-5。播散性組織胞漿菌病通常發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)150/l的患者。 艾滋病合并組織胞漿菌病診斷血或尿中檢測

50、組織胞漿菌抗原是診斷播散性組織胞漿菌病一種快速而敏感的方法，但對肺部組織胞漿菌病的診斷不敏感。95播散性組織胞漿菌病患者尿液中及85患者的血液中可檢測到相關(guān)抗原。肺或腦膜受累的患者，支氣管肺泡灌洗液或CSF中也可能檢測到相關(guān)抗原。血涂片或組織染色有助于快速診斷，但敏感性較低?？蓮慕^大多數(shù)組織胞漿菌病患者的血、骨髓、呼吸道分泌物或局部病變組織中分離到莢膜組織胞漿菌，但分離培養(yǎng)通常需耗時(shí)24周。血清學(xué)檢測對于急性病人的診斷價(jià)值不大。對于播散性組織胞漿菌病患者如果出現(xiàn)不明原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀，應(yīng)懷疑腦組織胞漿菌病的存在。艾滋病合并組織胞漿菌病的治療弓形蟲腦病 弓形蟲腦病（Toxoplasmic

51、 encephalitis ，TE)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的一種致命性感染，通常發(fā)生在人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的晚期階段TE為岡地弓形蟲所導(dǎo)致的一種腦炎，一般為潛伏的組織包囊的重新激活導(dǎo)致發(fā)病最易患TE的為那些CD4細(xì)胞50 cells/L的患者臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為局部腦炎，可有頭痛、意識(shí)不清、肢體活動(dòng)障礙和發(fā)熱。表現(xiàn)為局灶性或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，有頭痛、低熱、嗜睡、躁動(dòng)和昏睡，局灶癥狀包括癲癇和中風(fēng)其它癥狀包括：復(fù)視、偏盲、失明、步態(tài)不穩(wěn)、肌陣攣、顫動(dòng)、人格改變、幻覺和暈厥如不進(jìn)行治療，病情會(huì)逐漸進(jìn)展，導(dǎo)致癲癇發(fā)作、木僵甚至昏迷。感染播散可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、肺炎和其他多器

52、官累及，但在AIDS患者中較少見實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 抗弓形蟲IgG抗體 AIDS并發(fā)TE的患者幾乎都可發(fā)現(xiàn)抗弓形蟲IgG抗體陽性，但此抗體的陽性無法為確診提供相應(yīng)的依據(jù)。PCR的方法 在腦脊液中利用PCR的方法可發(fā)現(xiàn)病原體，此方法特異性較高(96%100%)，但敏感性較低(50%)，而且抗弓形蟲治療開始后結(jié)果常為陰性。CT或MRI 發(fā)現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)病灶以及在臨床標(biāo)本中找到病原體。腦活檢 確診需要進(jìn)行腦活檢，一般是在CT定向引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢。蘇木精和伊紅染色可發(fā)現(xiàn)病原體，免疫過氧化物酶染色可提高敏感性7月31日9月7日8月17日診斷臨床上一般首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，然后進(jìn)行診斷性治療，通過臨床癥

53、狀及影像學(xué)的改善來確定診斷如果經(jīng)驗(yàn)性治療后患者并無明顯臨床改善，可考慮腦活檢首選治療乙胺嘧啶（負(fù)荷量100mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日）不能耐受者和磺胺過敏者可以選用克林霉素600mg/次，靜脈給藥，每6小時(shí)給藥一次，聯(lián)合乙胺嘧啶有研究報(bào)道復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）同樣有效且比磺胺嘧啶有更好的耐受性，所以也可應(yīng)用乙氨嘧啶加上復(fù)方磺胺TMP-SMX治療TE由于目前中國乏有廠家生產(chǎn)乙氨嘧啶，根據(jù)研究阿齊霉素治療TE也是有效的。所以國內(nèi)的治療方案一般采用阿齊霉素（0.5，每日一次靜脈滴注）加上TMP-SMX（3片，每日3次口服）最近

54、也有報(bào)道稱克林霉素+5-氟尿嘧啶，強(qiáng)力霉素或米諾環(huán)素加上乙胺嘧啶或磺胺嘧啶或克拉霉素也是有效的，但這些治療方案僅僅來源于臨床總結(jié)，故不宜作為首選。療程：如患者的臨床癥狀劑影像學(xué)緩解明顯，TE的治療應(yīng)持續(xù)至少6周。如治療6周后仍緩解不明顯則需延長治療時(shí)間輔助治療：如患者顱內(nèi)壓高，應(yīng)給予甘露醇或速尿等降顱壓治療，如腦局部病灶水腫明顯，可給予激素（如地塞米松），但不宜長期應(yīng)用（因激素有免疫抑制作用）抗驚厥、抗癲癇治療：如患者有癲癇發(fā)作，可給予相應(yīng)治療藥物如丙戊酸鈉（德巴金）等。若開始已經(jīng)應(yīng)用該類藥物，則應(yīng)在整個(gè)治療期間應(yīng)持續(xù)應(yīng)用 皰疹病毒感染HIV(+)攜帶者中皰疹病毒感染及致病有兩個(gè)特點(diǎn)：一是感染

55、發(fā)病率高，二是臨床癥狀嚴(yán)重解剖資料證明，巨細(xì)胞病毒感染（CMV）的發(fā)生率最高，以下依次為單純皰疹（HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（VZV）、EB病毒（EBV） CMV肺炎臨床表現(xiàn)：干咳、呼吸困難、活動(dòng)后氣促、低氧血癥等，患者可伴有視網(wǎng)膜炎、腦炎、肝炎、食道炎及胃腸炎等早期肺部體征少而癥狀重。肺部X線檢查常顯示兩肺部呈間質(zhì)性、網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀浸潤，局限性節(jié)段型、結(jié)節(jié)型或肺泡型病變則少見診 斷：HIV/AIDS患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)考慮合并CMV肺炎的可能：發(fā)熱，體溫超過38.0 ，持續(xù)3天以上；咳嗽、少痰、呼吸困難、低氧血癥進(jìn)行性加重；胸片呈間質(zhì)性肺炎改變。在肺部存在間質(zhì)滲出性病變的基礎(chǔ)上，從肺活檢標(biāo)本中發(fā)

56、現(xiàn)多個(gè)CMV包涵體并排除其他病原體感染即可確診。CMV相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如血清學(xué)以及CMV DNA熒光定量PCR檢測等對診斷有一定意義 CMV肺炎-治療抗CMV病毒治療抗HIV病毒治療預(yù)防復(fù)發(fā)巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎-臨床表現(xiàn)眼前漂浮物、畏光、視野缺損、視力下降甚至喪失早期CMV視網(wǎng)膜炎可表現(xiàn)為血管旁棉絮斑，伴有斑片狀散在出血，與HIV視網(wǎng)膜病變難鑒別進(jìn)展期眼底改變表現(xiàn)為：視網(wǎng)膜廣泛變白，出現(xiàn)黃白色顆粒狀邊界不清的浸潤灶或灰黃色大片視網(wǎng)膜壞死灶，視網(wǎng)膜病變色澤較灰暗，同時(shí)可伴有出血和血管炎，晚期可見纖維膠質(zhì)瘢痕及繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離 巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎CMV視網(wǎng)膜炎的診斷主要依據(jù)典型的眼底表現(xiàn)和病史。CMV視網(wǎng)膜炎早期眼底可能僅表現(xiàn)為棉絮斑，與HIV視網(wǎng)膜病變相似，PCR和PP65抗原檢測技術(shù)在臨床癥狀和眼底典型改變出現(xiàn)前即可為陽性，這些檢測方法對早期診斷具有一定幫助視網(wǎng)膜壞死白色絮狀斑塊視盤水腫CMV的治療-藥物治療更昔洛韋 全身用藥采用二階段療法即誘導(dǎo)階段和維持階段。誘導(dǎo)劑量為5 mg/kg，每日兩次靜脈滴注，兩周后改為維持劑量5 mg/kg，每日一次，每周靜點(diǎn)57 d。維持階段也可口服更昔洛韋，每次500 mg，每日六次，或1000 mg, 每日三次。更昔洛韋的主要副作用是骨髓抑制，其他不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、肝損傷、神經(jīng)毒性損傷及腎損害。