呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)(趙凱)

1、第一節(jié) 呼吸功能基本檢測(cè)簡(jiǎn)易檢測(cè)法望診 直接觀察胸廓形態(tài)和活動(dòng)狀況觀察呼吸囊了解呼吸頻率、幅度、節(jié)律，觀察是否存在紫紺、咳嗽。 聽診 監(jiān)聽呼吸音的強(qiáng)度、音調(diào)、時(shí)相、的改變，鑒別正常與病理呼吸音，兩側(cè)對(duì)比。亦可通過 螺紋管監(jiān)聽。第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。呼吸系統(tǒng)的X線檢查X線透視、平片、CT、磁共振等了解胸部病變部位、性質(zhì)嚴(yán)重程度，以及對(duì)肺、縱隔、氣管情況的掌握第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。 呼吸功能的簡(jiǎn)易測(cè)定屏氣試驗(yàn) 正常 30秒吹氣試驗(yàn) 1）火柴試驗(yàn) 2）呼吸時(shí)間測(cè)定第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二節(jié) 肺功能測(cè)定肺容積 潮氣量（VT）、補(bǔ)吸氣量（IRV）、 補(bǔ)呼氣量（ERV）、殘氣量（RV）、 深吸氣量（IC）、功

2、能殘氣量（FRV）、肺活量（VC）、肺總量（TCL）。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二節(jié) 肺功能測(cè)定肺通氣量分鐘通氣量（MV）、肺泡通氣量（VA）第一秒最大呼出量（FEV1.0）、第一秒最大呼出率（FEV1.0%）、最大呼氣中期流速（MMF）。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二節(jié) 肺功能測(cè)定呼吸壓力和阻力（1）胸內(nèi)壓 正常值 9.7cmH2O（2）肺內(nèi)壓 吸氣呼氣 負(fù)壓正壓（3）氣道內(nèi)壓 氣道阻力第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二節(jié) 肺功能測(cè)定（4）順應(yīng)性 靜態(tài)順應(yīng)性 、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 （5）PV環(huán)和FV環(huán) PV環(huán) 容量為縱座標(biāo)，壓力為橫座標(biāo) FV環(huán) 流率為縱座標(biāo)，容量為橫座標(biāo)PV環(huán)間接反應(yīng)肺血管壓力和肺間質(zhì)含水量第七頁(yè)，共

3、四十一頁(yè)。第三節(jié) 動(dòng)脈血?dú)夥治稣?dòng)脈肺泡氧分壓差值（A-aDO2 值）為1030mmHg，其隨年齡增加而增加。PaO2 / PAO2、 PaO2 / FiO2的比值也可評(píng)定氧合情況。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三節(jié) 動(dòng)脈血?dú)夥治?年齡（歲） 動(dòng)脈血 PaO2(mmHg) 20 29 84 104 30 39 81 101 40 49 78 98 50 59 74 94 60 69 71 79 第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。第四節(jié) 脈搏血氧飽和度 PaO2 70 mmHg , SaO2 達(dá)94以上 PaO2 100 mmHg , SaO2 不明顯隨PaO2升高而升高 SpO2與血?dú)夥治鯯aO2 有良好相關(guān)性第

4、十頁(yè)，共四十一頁(yè)。第四節(jié) 脈搏血氧飽和度一、監(jiān)測(cè)組織氧合功能術(shù)前呼吸功能評(píng)估監(jiān)測(cè)全麻誘導(dǎo)無通氣期的氧合程度早期發(fā)現(xiàn)去氧飽和血癥監(jiān)測(cè)麻醉期間通氣情況二、監(jiān)測(cè)循環(huán)功能第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。第四節(jié) 脈搏血氧飽和度三、影響脈搏血氧飽和度測(cè)定的因素1.血紅蛋白（1）碳氧血紅蛋白（2）正鐵血紅蛋白2. 搏動(dòng)性血流第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。第四節(jié) 脈搏血氧飽和度3. 染料美蘭、靛青綠、酸性靛藍(lán)等。4. 探頭的位置第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。第四節(jié) 脈搏血氧飽和度 SpO2 PETCO2低吸入氧 快 慢通氣不足 快通氣過度 快肺內(nèi)分流 快 慢氣管導(dǎo)管誤入食道 慢 快氣管導(dǎo)管誤入支氣管 慢 快呼吸停止或節(jié)頭松脫 慢 快第

5、十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。第四節(jié) 脈搏血氧飽和度 SpO2 PETCO2鈉石灰耗竭 / 重復(fù)吸入 慢 快肺栓塞 快氧流量降低 快 慢循環(huán)驟停 慢 快惡性高熱 慢 快第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。第五節(jié) 呼氣末二氧化碳濃度 呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測(cè)不僅可以監(jiān)測(cè)通氣狀況，還能反映循環(huán)功能和肺血流情況，將成為全麻期間必備的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。PETCO2相當(dāng)于肺泡二氧化碳分壓（PACO2），PACO2 反映了動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）,所以PETCO2 也可反映PaCO2 。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。1、影響機(jī)體PaCO2的因素 在穩(wěn)定情況下，麻醉后病員體內(nèi)的二氧化碳產(chǎn)生量通常為100 200 ml/min。Pa

6、CO2 除了與機(jī)體產(chǎn)生量有關(guān)外，還與通氣量和肺血分流量及通氣/血流（V/Q）等有關(guān)。影響環(huán)節(jié)可以歸納為：代謝（產(chǎn)生） 循環(huán)（運(yùn)送）通氣（消除）第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。1、影響機(jī)體PaCO2的因素高代謝危象、惡性高熱、甲亢危象、敗血癥、靜注碳酸氫鈉、放松止血帶、靜脈CO2 栓塞均能使PaCO2 升高；低溫使PaCO2 降低。通氣過度使PaCO2 降低，通氣不足使PaCO2 升高。肺血分流量增加，造成靜脈血直接與動(dòng)脈血混合，使PaCO2 升高。V / Q比例失調(diào)，也會(huì)使PaCO2 升高。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。2、PACO2 與PaCO2 之間的關(guān)系肺泡死腔增大。大量肺泡萎陷。大量肺泡血液分流。V /

7、 Q 比例失調(diào)。通氣和循環(huán)功能急劇改變。呼出氣中的CO2 濃度不均衡。血?dú)饣驓怏w濃度測(cè)量誤差。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。3、影響PACO2的因素Pa CO2 的變化吸入CO2 的濃度肺泡通氣量，肺泡通氣量又受下列因素影響（1）潮氣量 （2）通氣頻率 （3）呼吸道和機(jī)械死腔大氣壓力血壓急劇升高或降低，心排量增加或降低循環(huán)血量減少肺動(dòng)脈栓塞心跳驟停第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。4、影響PETCO2的因素PACO2 的變化氣道阻塞，部分阻塞時(shí)PETCO2的值升高，嚴(yán)重阻塞時(shí)PETCO2的值降低氣管導(dǎo)管誤入食道CO2 的再吸入第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。4、影響PETCO2的因素機(jī)械故障（呼吸機(jī)）CO2 吸收劑耗竭新

8、鮮氣流不足通氣回路故障活瓣失靈呼吸回路管道脫落采樣管泄漏通氣回路失靈第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。5、PETCO2的測(cè)定過程一、氣體采樣方法旁流型特點(diǎn)：所需氣量少，靈敏度高。也可以將采樣管放在鼻孔內(nèi)監(jiān)測(cè)清醒病員自主呼吸時(shí)CO2 的濃度。如采樣管泄漏、扭曲或測(cè)量室內(nèi)有水汽影響測(cè)量結(jié)果。主流型特點(diǎn)：反應(yīng)速度快，準(zhǔn)確性高，波型失真少，但探頭較重較易損壞，易使氣管導(dǎo)管扭曲。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。5、PETCO2的測(cè)定過程二、測(cè)定方法紅外線法質(zhì)譜儀法比色法第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。6、監(jiān)測(cè)PETCO2的臨床意義迅速證實(shí)氣管導(dǎo)管是否進(jìn)入氣管察覺氣道或呼吸機(jī)的問題通氣、循環(huán)和代謝方面的指標(biāo)確保安全應(yīng)用低流量麻醉第

9、二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。7、不同Pa CO2 對(duì)機(jī)體的影響正常Pa CO2 維持正常生理狀況容易再出現(xiàn)自發(fā)呼吸第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。7、不同Pa CO2 對(duì)機(jī)體的影響Pa CO2 36mmHg 產(chǎn)生原因：1、通氣過度機(jī)械通氣過量CNS不正常精神因素低氧血癥第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。7、不同Pa CO2 對(duì)機(jī)體的影響2、代償性代謝性酸中毒通氣過度的不利影響：引起血管收縮，減少冠狀和腦血流灌注。術(shù)后煩躁和意識(shí)模糊不必要的呼吸性堿中毒呼吸中樞受抑制上述這些都將延長(zhǎng)病員的恢復(fù)時(shí)間。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。1、正常PETCO2的圖形A點(diǎn)：氣體來自死腔，不含有CO2B點(diǎn)：來自死腔的混

10、合氣體，肺泡被排空C點(diǎn)：所有氣體來自肺泡D點(diǎn)：吸氣開始，CO2迅速下降到基線第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。2、肺泡分鐘通氣量通常被調(diào)節(jié)到36-43mmHg第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。通氣量增加引起PETCO2逐漸降低到一個(gè)較低水平，另外過度通氣可以由于心輸出量或肺灌注量減少而引起PETCO2逐漸降低。 第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。通氣不足引起PETCO2逐漸增高，導(dǎo)致高CO2血癥。如果通氣保持恒定，PETCO2逐漸增高可能是發(fā)熱等原因引起代謝增加所致。 第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)?？刂坪粑陂g，麻醉深度不夠和鎮(zhèn)痛不全時(shí)，由于自發(fā)呼吸的作用在CO2圖形中看到不規(guī)則形態(tài)，在自發(fā)呼吸期間當(dāng)胸廓和膈肌在吸氣時(shí)不協(xié)調(diào)是也會(huì)

11、看到相似的CO2圖形。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。如果CO2圖形正常，從一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0，最可能的原因是病員和呼吸機(jī)之間連接斷離。氣管導(dǎo)管完全扭曲或CO2采樣管阻塞是其他的可能性。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。）B點(diǎn)到D點(diǎn)緩慢升高的變形CO2圖形可以指示氣道阻塞。阻塞的原因可能是：支氣管痙攣，氣道粘液淤積或氣管導(dǎo)管扭曲。 附圖 8 B點(diǎn)到D點(diǎn)緩慢升高的變形CO2圖形可以指示氣道阻塞。阻塞的原因可能是：支氣管痙攣，氣道粘液淤積或氣管導(dǎo)管扭曲。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。CO2圖形不能回到基線，指示呼出的CO2再被吸入，這可以是麻醉通氣系統(tǒng)的本身特性（Bain or Mapleson D）。也可以是CO2吸收劑耗竭或循環(huán)回路的瓣膜失靈。吸收劑耗竭通常是個(gè)緩慢的過程。基線的抬高也引起PETCO2增高。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。如果氣管導(dǎo)管意外地插入食道就不能很好地顯示CO2圖形，這時(shí)的CO2波形（A）是平坦、不規(guī)則和逐漸減小。調(diào)整氣管導(dǎo)管成功地插入氣管后（B）由于窒息CO2蓄積可以記錄到很高的CO2值。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。由于很低的心輸出量（A）導(dǎo)致肺灌注不全后顯示了ETCO2迅速下降。當(dāng)心跳停止后沒有CO2被傳送到肺泡