尿路感染的診斷與實(shí)驗(yàn)室診斷講稿

1、尿路感染的診斷與實(shí)驗(yàn)室診斷講稿泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。腎是泌尿器官，其余為貯尿和排尿器官。腎臟排泄代謝產(chǎn)物及異物和過(guò)剩物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。輸尿管、膀胱和尿道是排尿器官，有輸送、貯存和排尿的作用。尿道是從膀胱通向體外的管道。男性尿道細(xì)長(zhǎng)，女性尿道粗而短。 2020/11/3尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見(jiàn)微生物尿路感染的病原學(xué)檢驗(yàn)泌尿系感染(urinary tract infection，UTI) 2020/11/3概 述無(wú)癥狀性尿液微生物定植 1 微生物侵襲 2 尿路組織炎癥顯癥性感染 3尿路感染病原體在

2、尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或組織而引起的炎癥 2020/11/3概 述在社區(qū)獲得性感染-僅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5億人罹患醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó) -每年超過(guò)800萬(wàn)人就診（多為膀胱炎） -超過(guò)10萬(wàn)人住院（多為腎盂腎炎）Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在社區(qū)獲得性感染中的地位2020/11/3概 述尿路感染占醫(yī)院感染的35-45為醫(yī)院GNB敗血癥的首位原因醫(yī)院尿感約50-80系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在醫(yī)院獲得性感染中的地位2020/11/3尿路感染 感染部位 上尿路感染下尿

3、路感染分 類(lèi)2020/11/3尿路感染 病程 急性尿路感染慢性尿路感染 分 類(lèi)2020/11/3尿路感染 發(fā)作形式 初發(fā)尿路感染 再發(fā)尿路感染 分 類(lèi)2020/11/3尿路感染 有無(wú)排尿機(jī)制功能和解剖異常 復(fù)雜性尿路感染 非復(fù)雜性尿路感染 分 類(lèi)2020/11/3尿路感染 感染獲得的場(chǎng)所社區(qū)獲得性尿路感染 醫(yī)院獲得性尿路感染 分 類(lèi)2020/11/3尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見(jiàn)微生物尿路感染的病原學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥?urinary tract infection，UTI) 2020/11/3發(fā)病機(jī)制感染途徑機(jī)體抗病能力易感因素細(xì)菌的致病力2020/11/3感染

4、途徑上行蔓延 淋巴系統(tǒng)蔓延 血行感染 感染途直接感染 徑2020/11/3機(jī)體抗病能力尿液沖洗作用前列腺液殺菌作用尿路粘膜的殺菌作用：有機(jī)酸、IgG、IgA、吞噬細(xì)胞尿液PH及滲透壓2020/11/3 易感因素尿路梗阻致尿流不暢尿路畸形尿路器械檢查尿道內(nèi)或尿道口周?chē)装Y機(jī)體免疫力低下遺傳因素（尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體數(shù)目多）復(fù)雜性尿感2020/11/3 發(fā)病機(jī)制致病性大腸桿菌感染膀胱上皮細(xì)胞的病理生理機(jī)制2020/11/3尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見(jiàn)微生物尿路感染的病原學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥?urinary tract infection，UTI) 2020/11/

5、3泌尿系統(tǒng)感染的臨床特征一般：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，也稱(chēng)尿道刺激征。單純膀胱炎引起發(fā)熱，恥骨上壓痛。尿液混濁，有時(shí)血尿。急性腎盂腎炎：以上局部癥狀外，高熱寒戰(zhàn)、腰肋部疼痛，乏力、惡心嘔吐，低血壓等全身不適。新生兒尿路感染的癥狀往往是非特異性的、模糊的，可表現(xiàn)有厭食，嘔吐，倦怠，常有高熱；2歲以后的尿路感染才會(huì)有典型的臨床表現(xiàn)；老年患者的尿路感染常缺乏明顯的癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功能衰竭，應(yīng)引起重視。 2020/11/3泌尿系統(tǒng)感染的臨床特征上尿路感染：發(fā)熱、腎區(qū)不適、膀胱壓痛，常與下尿路感染并存下尿路感染：膀胱刺激征；尿頻、尿急、尿痛。排尿次數(shù)明顯增加；尿意一來(lái)就要立即排尿；排尿

6、時(shí)膀胱區(qū)及尿道口產(chǎn)生疼痛，為燒灼感或刺痛2020/11/3膀胱刺激征原因激惹：炎癥性刺激，腎盂腎炎、膀胱炎、 腎結(jié)石合并感染和泌尿系結(jié)核。急性炎癥和活動(dòng)性結(jié)核時(shí)明顯。非炎癥性刺激如結(jié)石、異物、腫瘤、妊娠壓迫等也可引起膀胱刺激征。膀胱容量減少：占位性病變或膀胱壁炎癥浸潤(rùn)、硬化、攣縮。膀胱神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失常：尿頻可見(jiàn)于精神緊張和癔病，可伴有尿意，但無(wú)尿痛。2020/11/3診 斷 僅依靠臨床癥狀和體征常不能診斷要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查特別是細(xì)菌學(xué)檢查來(lái)確定診斷2020/11/3尿路感染（UTI）診斷原則2020/11/3診 斷 臨床表現(xiàn)下尿路感染尿頻、尿痛、排尿燒灼感、尿液混濁，恥骨上方疼痛或壓痛，偶見(jiàn)血尿

7、，無(wú)發(fā)熱上尿路感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、全身不適、惡心、嘔吐、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛、各輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，伴或不伴下尿路感染表現(xiàn) 2020/11/3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿常規(guī)檢查 靜脈腎盂造影 尿生化試驗(yàn)?zāi)蚣?xì)菌定量培養(yǎng) 超聲檢查 CT 尿路感染 清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/ml者，可 定為尿路感染離心后尿沉渣鏡下每高倍視野白細(xì)胞5個(gè)是尿路感染診斷的一個(gè)較為可靠的指標(biāo) 診斷慢性腎盂腎炎的主要方法亞硝酸鹽還原試驗(yàn)、葡萄糖氧化酶試驗(yàn)、尿過(guò)氧化氫酶分析試驗(yàn) 2020/11/3靜脈腎盂造影3皮質(zhì)乳頭間距縮小，腎實(shí)質(zhì)變薄 4腎臟髓質(zhì)收縮硬化，皮質(zhì)萎縮，腎外形凹凸不平 5腎竇纖維增生，腎盞相互擠緊，腎竇脂肪增

8、多，呈多個(gè)分葉狀改變 1腎臟不對(duì)稱(chēng)萎縮，體積縮小，以一側(cè)明顯，造影劑顯影延遲2腎盞受損，乳頭萎縮，與集尿系統(tǒng)分離2020/11/3實(shí)驗(yàn)診斷方法的選擇2020/11/3尿路感染的診斷疑診:女性尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，可 疑為尿路感染擬診:細(xì)菌定量培養(yǎng) 102ml，為常見(jiàn)致病菌， 擬診尿路感染確診:凡是真性細(xì)菌尿者均可診斷 真性細(xì)菌尿定義: 1.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。 2.清潔中段尿定量培養(yǎng)105ml，且為同一種細(xì)菌 2020/11/3尿路感染的定位診斷癥狀和體征尿檢白細(xì)胞管型，抗體包裹細(xì)菌及 L型菌株培養(yǎng)尿-MG、溶菌酶定量輸尿管插管與膀胱沖洗細(xì)菌培養(yǎng)B超、ECT、腹平片、IVP

9、治療反應(yīng)2020/11/3鑒別診斷尿頻、尿痛，晨 尿結(jié)核分枝桿菌 培養(yǎng)陽(yáng)性，結(jié)核 菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。腎盂造影可發(fā)現(xiàn) 腎結(jié)核X線(xiàn)征。 病人雖有尿 頻、尿痛、 排尿不適癥狀但多次檢查 均無(wú)真性細(xì) 菌尿。 無(wú)尿路感染癥狀，而表現(xiàn)出消化道癥狀的病人易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等。 尿道綜合征 腎結(jié)核 腹部器官疾病 2020/11/3尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見(jiàn)微生物尿路感染的微生物學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥?urinary tract infection，UTI) 2020/11/3病 原 學(xué)最常見(jiàn)的病原菌：腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌（70）變形桿菌克雷伯菌不動(dòng)桿菌其他

10、腸球菌葡萄球菌真菌（多見(jiàn)于糖尿病和免疫缺陷者）支原體、衣原體病原菌分布隨尿路感染不同類(lèi)型而不同銅綠假單胞菌尿路器械檢查后變形桿菌、克雷伯菌尿路結(jié)石者凝固酶陰性葡萄球菌性活躍婦女2020/11/3單純膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-382020/11/3單純性腎盂腎炎病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-6592020/11/3復(fù)雜性尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in

11、Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-6592020/11/3醫(yī)院獲得性尿感病原學(xué)2020/11/3導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-6592020/11/3泌尿系統(tǒng)感染常見(jiàn)微生物2020/11/3細(xì)菌乳酸桿菌、甲型溶血鏈球菌或厭氧菌等因難以在尿液中生長(zhǎng)，當(dāng)其在尿液中被檢出時(shí)，一般認(rèn)為是污染所致。致病菌95 以上為單一細(xì)菌。90

12、門(mén)診和50住院病原菌大腸埃希菌。10 一15尿路感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，主要為葡萄球菌屬和腸球菌屬。2020/11/3性病相關(guān)：淋病奈瑟菌尿痛常為發(fā)病的早期癥狀。尿道口紅腫溢膿，1224小時(shí)后疼痛略微減輕，排出稀薄的粘液樣分泌物,有時(shí)有小的、淺表性膿腫、糜爛或小潰瘍。尿頻尿急 與一般泌尿系感染類(lèi)似會(huì)陰部墜脹痛及全身癥狀：發(fā)熱（體溫38左右），全身倦怠無(wú)力、不適，食欲不振，惡心、嘔吐。2020/11/3非淋菌性尿道炎臨床上最常見(jiàn)的一種性傳播疾病。嚴(yán)重危及人類(lèi)健康。衣原體和支原體等引起。 癥狀 尿道刺癢、燒灼感和排尿疼痛，少數(shù)有尿頻。尿道口微紅，晨起尿道口少量粘液性分泌物，癥狀與淋菌性尿道炎相似，

13、程度較輕。部分患者無(wú)癥狀。2020/11/3厭氧菌泌尿系統(tǒng)感染起病緩慢，發(fā)熱寒戰(zhàn)、煩躁不安、膀胱刺激征尿道炎、尿道周?chē)住⒛虻乐車(chē)涓C織炎和膿腫、前列腺炎、遷徙性腎臟感染、腎周膿腫、腎盂積膿、腹膜后積膿、腎切除傷口感染、腎移植感染、化膿性血栓性腎靜脈炎、膀胱壞疽等。常伴腎結(jié)石、惡性腫瘤、尿路梗阻、腎結(jié)核和先天性尿路解剖畸形。2020/11/3泌尿系統(tǒng)感染：結(jié)核泌尿系結(jié)核中腎結(jié)核是最為常見(jiàn)、最先發(fā)生，以后蔓延至整個(gè)泌尿系統(tǒng)。結(jié)核從腎臟而影響膀胱，造成膀胱結(jié)核時(shí)，有一系列癥狀出現(xiàn)：膀胱刺激癥 血尿 膿尿 腰痛 及全身癥狀并發(fā)膀胱攣縮、膀胱破裂 2020/11/3病毒、真菌尿路感染麻疹、腮腺炎病毒以

14、及柯薩奇病毒可引起尿路感染，少見(jiàn)，臨床多無(wú)癥狀，腺病毒2型感染導(dǎo)致學(xué)齡期兒童發(fā)生急性出血性膀胱炎；巨細(xì)胞病毒偶可引起下尿路感染。真菌感染(主要為假絲酵母屬)多發(fā)生于留置導(dǎo)尿、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。2020/11/3尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見(jiàn)微生物尿路感染的病原學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥?urinary tract infection，UTI) 2020/11/32020/11/3尿沉渣顯微鏡對(duì)離心后尿液的沉渣物（尿中有形成分）進(jìn)行檢查，尿液干化學(xué)分析儀不能替代。對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病診斷十分重要。有時(shí)是無(wú)癥狀情況下的唯一的實(shí)驗(yàn)室取證。 2020/11/3

15、腎功能檢查血尿素氮、肌酐、尿酸的測(cè)定不是直接診斷指標(biāo)，但對(duì)患者處理有非常重要的參考價(jià)值，故必須常規(guī)進(jìn)行。2020/11/3微生物學(xué)檢查采集指征： （1）有典型的尿路感染癥狀； (2）肉眼膿尿或血尿； （3）不明原因的發(fā)熱，無(wú)其他局部癥狀； （4）留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱； （5）膀胱排空功能受損； (6）泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。2020/11/3樣本采集中段尿新鮮晨尿：夜間飲水少，尿液濃縮，提高檢出率，其他隨機(jī)留取的尿液也可。中段尿：尿液分為前段、中段、后段。因前段尿和后段尿容易被污染，因此一般都留取中段尿。尿常規(guī)檢查時(shí)，尿液不少于10毫升。清潔干燥的容器盡快送實(shí)驗(yàn)室檢查2020/11/3導(dǎo)尿管較

16、好的無(wú)菌采集法。 1危重病人每小時(shí)尿量、尿比重。2盆腔手術(shù)排空膀胱。3手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗。4尿失禁或會(huì)陰部傷口的病人引流尿液，保持會(huì)陰部的清潔干燥。5為尿失禁病人行膀胱功能訓(xùn)練。2020/11/3腎盂尿確定是否來(lái)自腎臟。沖洗膀胱，末次沖洗尿作對(duì)照。導(dǎo)尿管插入輸尿管，標(biāo)記左右側(cè)，各收集三次尿；輸尿管比對(duì)照尿菌數(shù)多或第三次尿比第一次多，該菌尿可能來(lái)自腎臟；反之，如果第一次尿多于第三次尿菌，可能來(lái)自膀胱。2020/11/3膀胱穿刺膀胱穿刺尿采集法：將病人恥骨上皮膚經(jīng)碘酒、酒精消毒后，以無(wú)菌針筒作膀胱穿刺。用于尿液中厭氧菌的培養(yǎng)，故在取得尿液后，針頭插于橡皮塞上送檢。兒童或嬰兒采集中段尿

17、困難或培養(yǎng)結(jié)果與患者病情矛盾，可考慮用此法采集尿液。 2020/11/3集尿24h 的尿液，取沉淀于清潔瓶?jī)?nèi)送檢。 污染雜菌，無(wú)菌操作。 立即送檢，病原菌增殖影響細(xì)菌計(jì)數(shù)的正確性。 不加防腐劑，否則影響檢出的陽(yáng)性率。2020/11/3注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。 用藥前采集標(biāo)本，不加防腐劑或消毒劑。 晨起第一次尿液送檢立即送檢，否則導(dǎo)致感染菌和過(guò)度生長(zhǎng)。 臨時(shí)存放4冰箱不得超過(guò)2h。淋病奈瑟菌應(yīng)首選床邊接種，否則保溫送檢，不能存放于冰箱內(nèi)，以免影響檢出。2020/11/3直接鏡檢一般細(xì)菌：Gram染色淋病奈瑟菌假絲酵母菌抗酸桿菌2020/11/3分離培養(yǎng)鑒定一般細(xì)菌培養(yǎng)：涂布法、傾注法淋病奈瑟菌 假

18、絲酵母菌結(jié)核分枝桿菌厭氧菌支原體L型2020/11/3定量膀胱穿刺取尿作定性，只要培養(yǎng)出細(xì)菌，不論細(xì)菌數(shù)多少，均認(rèn)為是感染，不會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。是避免尿培養(yǎng)污染的最好方法。缺點(diǎn)是患者有一定痛苦。尿液細(xì)菌培養(yǎng)：尿道口周?chē)嘤写罅考?xì)菌。表皮葡萄球菌、鏈球菌、枯草桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、卡他布蘭漢菌及恥垢分枝桿菌等。細(xì)菌?；烊肽蛑?，但細(xì)菌數(shù)小于103/毫升。2020/11/3細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)革蘭陰性桿菌落計(jì)數(shù)105cfu/ml或革蘭陽(yáng)性球菌菌落計(jì)數(shù)104 cfu /ml，應(yīng)同時(shí)報(bào)告鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。菌落計(jì)數(shù)低于此標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全排除尿路感染。這多見(jiàn)于以下幾種情況：1.應(yīng)用抗菌藥物；2.采尿時(shí)消毒劑混入