心臟除顫、復(fù)律與起搏課件

1、心臟除顫、復(fù)律與起搏 牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室目錄概述心臟除顫心臟電復(fù)律心臟起搏課后思考題概述 心臟的有效泵血功能有賴于心肌纖維有規(guī)律、協(xié)同一致的收縮和舒張以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的傳導(dǎo)。對(duì)于那些用藥物治療難以糾正的心律失常及緊急情況下，心臟除顫、復(fù)律與起搏是一種應(yīng)急和有效的治療措施。 心臟除顫 心跳驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是心室纖顫(ventricular fibrillation, VF)，不及時(shí)處理數(shù)分鐘之內(nèi)即可能轉(zhuǎn)為心臟停搏。終止室顫最有效的方法是電除顫(defibrillation)。心臟除顫 室顫后每延遲電除顫lmin，其死亡率將增加710%，在發(fā)生心跳驟停后6l0min內(nèi)實(shí)施CPR的同

2、時(shí)進(jìn)行電除顫對(duì)多數(shù)成年患者不會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，復(fù)蘇成功率較高。因此，在CPR同時(shí)盡早除顫等關(guān)鍵措施必須引起足夠的重視。幾乎無(wú)手術(shù)禁忌證 麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加Off Pump CABGcardiopulmonary resuscitation(CPR)胸外心臟按壓CPR開(kāi)胸心臟按壓心 臟 按 壓 及 電 除 顫心臟除顫 電除顫的原理是選用一適當(dāng)強(qiáng)度的電流沖擊心臟，使全部心肌在瞬間內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶，消除異位心律，為自律性最高的起搏點(diǎn)（通常是竇房結(jié)）重新下傳沖動(dòng)、恢復(fù)有效心搏創(chuàng)造條件。心臟除顫 二、心臟除顫的方法和注意事項(xiàng) （一除顫時(shí)機(jī) 早期除顫：是指在社區(qū)內(nèi)患者，急救中心接到求救

3、電話5min內(nèi)完成電除顫；在醫(yī)院中任何場(chǎng)所因室顫造成的心跳驟停患者，急救人員能在3min內(nèi)給予除顫。只要具備除顫條件，必要時(shí)可盲目除顫。心臟除顫 室顫分為粗顫和細(xì)顫。任何情況下，如不能將細(xì)顫變?yōu)榇诸?，除顫則無(wú)效。積極有效的心臟按壓、腎上腺素的應(yīng)用、糾正酸中毒等措施有助于轉(zhuǎn)為粗顫。心臟除顫 藥物（利多卡因、溴芐胺、奎尼丁及-受體阻滯藥）可以預(yù)防室顫或室速，但一旦發(fā)生則單憑藥物不可能使其終止，藥量過(guò)大反可能使心臟轉(zhuǎn)為難以處理的無(wú)搏動(dòng)狀態(tài)。因此，利多卡因等只能適量使用以改變室顫閾值，作為電除顫的輔助用藥。心臟除顫 (4）病人四周不應(yīng)與人或金屬物體接觸； (5)暫停胸外心臟按壓，在人工呼氣末按下放電鈕

4、除顫，觀察ECG，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)； (6) lmin后若室顫持續(xù)存在，可將電能增至5J/ kg，再次除顫和用藥。 一般首次除顫電能成人為200J，第二次300J，第三次加至360J；小兒為12J/kg。心臟除顫 2、胸內(nèi)電除顫 (1)切開(kāi)心包，暴露心臟； (2)除顫器的準(zhǔn)備同胸外除顫； (3)胸內(nèi)除顫電極板分別置于心臟的兩側(cè)或前后并夾緊； (4)電擊能量成人通常為20-30J，一般不超過(guò)70J；小兒5-20J。 心臟除顫 電擊后5s內(nèi)心電顯示心搏停止或無(wú)電活動(dòng)均可視為電除顫成功。心臟除顫 （三）注意事項(xiàng) 1、胸外電除顫時(shí)，為防止胸壁電阻抗過(guò)大而阻礙足夠的電能通過(guò)胸壁作用于心臟應(yīng)盡可能降低胸壁

5、的電阻抗。適當(dāng)用力將電極板緊壓在胸壁上（10kg電極），并在呼氣末狀態(tài)放電除顫。 心臟除顫 2對(duì)于有植入性起搏器的患者，應(yīng)把電極板放在距起搏器至少10 cm處。如暫時(shí)不能立即除顫，急救者可心前區(qū)捶擊（1-2次），有時(shí)獲意外療效。心臟除顫 3、遇有除顫不成功者，不應(yīng)盲目反復(fù)電擊，需考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因及影響除顫效果的因素： （1）室顫時(shí)間長(zhǎng)短； （2）心肌缺血缺氧的程度； （3）內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸中毒、低鉀或高鉀血癥；心臟除顫三、植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 大量研究發(fā)現(xiàn)，猝死的主要原因是惡性室性心律失常，及時(shí)除顫復(fù)蘇成功率極高。植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter

6、defibrillator, ICE)）是當(dāng)前最有效的治療嚴(yán)重室性快速心律失常，防止猝死的手段，每年全球約有萬(wàn)名患者植人ICD。心臟除顫 ICD的自動(dòng)識(shí)別處理功能使心源性猝死的治療變得積極主動(dòng)和有效，目前ICD已由早期的單純電除顫發(fā)展為具有除顫、復(fù)律和起搏于一體的產(chǎn)品。心臟電復(fù)律 復(fù)律和除顫的區(qū)別在于： 1、治療的適應(yīng)證不同 復(fù)律主要用于治療快速性心律失常。除顫僅用于心室纖顫和撲動(dòng)的治療。 心臟電復(fù)律 2、放電方式不同 復(fù)律通過(guò)病人心電圖R波來(lái)同步觸發(fā)放電，僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，而除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。心臟電復(fù)律 3、所需電擊能量不同 復(fù)律的電能比除顫所需的

7、電能要小。心臟電復(fù)律一、適應(yīng)證 （一）心房纖顫 房顫是選用同步直流電復(fù)律中最常見(jiàn)的一種心律失常。電復(fù)律即刻成功率在70%96%。由于房顫的病因各異，病程長(zhǎng)短不一，對(duì)藥物反應(yīng)差異較大，故在電復(fù)律的選擇上應(yīng)多方權(quán)衡。心臟電復(fù)律 房顫電復(fù)律適應(yīng)證選擇上主要有兩大類：慢性房顫合并室率快、癥狀明顯，或房顫引起心衰，洋地黃不能控制室率；另一類適應(yīng)證為心臟手術(shù)后新近發(fā)生的房顫，或房顫發(fā)生的時(shí)間在半年以內(nèi)。心臟電復(fù)律 1、房顫的病史1年者，既往竇性心率不低于60次min; 2、房顫后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制； 3、房顫伴心室率快且藥物治療效果不佳；心臟電復(fù)律 4、原發(fā)病已得到控制而房顫仍持續(xù)存在，如甲狀

8、腺功能亢進(jìn)； 5、風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后36個(gè)月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后23個(gè)月以上房顫不消失。 6、預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫。心臟電復(fù)律 （二）心房撲動(dòng) 房撲是一種藥物難以控制的快速心律失常，當(dāng)房撲以1：1比例下傳時(shí)，由于心室率過(guò)快會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化，甚至危及生命。提倡首選電復(fù)律。 心臟電復(fù)律（三）藥物治療無(wú)效伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速心臟電復(fù)律 （四）室上性心動(dòng)過(guò)速 絕大多數(shù)室上速不需要首選電復(fù)律，應(yīng)根據(jù)具體情況首選興奮迷走神經(jīng)方法或藥物終止方法，僅極少數(shù)因持續(xù)時(shí)間過(guò)久出現(xiàn)心衰或休克征象可選擇電復(fù)律。心臟電復(fù)律二、禁忌證 1、伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及考慮有病態(tài)竇房結(jié)綜合征； 2、房

9、顫伴洋地黃中毒，或洋地黃中毒引起的房顫； 3、心功能極差，心胸比55，年齡大和病史長(zhǎng)，復(fù)律的機(jī)會(huì)少；心臟電復(fù)律 4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人； 5、感染和風(fēng)濕活動(dòng)沒(méi)有控制者； 6、不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物如胺碘酮、普羅帕酮等。 心臟電復(fù)律三、并發(fā)癥 電復(fù)律的并發(fā)癥常與所用電量大小有關(guān)。主要有心律失常、心肌損傷、低血壓、急性肺水腫、肺動(dòng)脈栓塞和體循環(huán)栓塞、皮膚灼傷等。心臟電復(fù)律四、使用方法及注意事項(xiàng) 1、電復(fù)律前藥物準(zhǔn)備應(yīng)在電復(fù)律前幾天給予抗心律失常藥，以防復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)并可提高電復(fù)律的成功率和減少所需電能。心臟電復(fù)律 一般應(yīng)先用洋地黃控制心室率，改善心臟功能，如患者正在服用洋地黃類藥

10、物，復(fù)律前1-2d應(yīng)停用；心臟電復(fù)律 抗凝治療預(yù)防栓塞并發(fā)癥。栓塞的發(fā)生率為1%3%。房顫持續(xù)不超過(guò)2d，不需抗凝治療，否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法令治療，心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)34周。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素抗凝。心臟電復(fù)律 2、復(fù)律前禁食6h以上（緊急復(fù)律除外）。 3、準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備及藥品，備好氧氣，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)ECG和血壓及脈搏氧飽和度(SPO2）。心臟電復(fù)律 4、電復(fù)律的麻醉原則為鎮(zhèn)靜、遺忘、消除電擊恐懼，輔以鎮(zhèn)痛。使病人逐漸入睡，待病人呼之不應(yīng)、睫毛反射消失即可開(kāi)始電擊。麻醉過(guò)程中注意保持呼吸道通暢，防止缺氧，保持SPO2在95以上。心臟電復(fù)律 5、選擇同步放電方式，電極安放及充、放電

11、過(guò)程與胸外電除顫相同。電能選擇主要根據(jù)心律失常的類型和病情：房撲50100J、室上性心動(dòng)過(guò)速100150J，室性心動(dòng)過(guò)速100200J，房顫100150J。重復(fù)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)間隔3min以上，34次后不應(yīng)再繼續(xù)。 心臟起搏 人工心臟起搏（artificial cardi-acpacing）是用人工脈沖電流刺激心臟以啟動(dòng)心搏，從而代替心臟自身起搏點(diǎn)。主要用于治療緩慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常，若心肌已喪失興奮-收縮特性，則起搏無(wú)效。心臟起搏一、起搏器的構(gòu)造和分類 起搏器（pacemaker)由脈沖發(fā)生器、電源、電極及導(dǎo)線組成。 （一）起搏器命名代碼 為了統(tǒng)一心臟起搏器的命名，北美起搏與電生

12、理協(xié)會(huì)（NASPE）和美國(guó)起搏與電生理組（BPEG）所提出的起搏NBG五位編碼已為國(guó)際公認(rèn)。心臟起搏 （二）起搏器性能分類 1、非同步起搏器 2同步起搏器 心臟起搏 (1) P波同步（心房同步）型：包括P波觸發(fā)型和P波抑制型。心臟起搏 (2) R波同步（心室同步）型：R波觸發(fā)型和R波抑制型。心臟起搏 (3）順序起搏器： (4)程控型起搏器：心臟起搏二、適應(yīng)范圍 （一）臨時(shí)性起搏器 指起搏時(shí)間在4周以內(nèi)者。凡有明確或可能糾正病因的緩慢性心律失常均可臨時(shí)起搏： 1、急性心肌炎引起的II度、度房室傳導(dǎo)阻滯并阿-斯綜合征發(fā)作，藥物治療無(wú)效者；心臟起搏 2、急性心肌梗死并高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯致心動(dòng)過(guò)

13、緩； 3、藥物中毒，電解質(zhì)紊亂所致心臟阻滯； 心臟起搏 4、心臟手術(shù)后可能系水腫、炎癥所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯； 5、有高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全患者，外科手術(shù)期間保護(hù)性應(yīng)用。心臟起搏 （二）永久性起搏器 1、伴有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征； 2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿一斯綜合征； 3、雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯，癥狀明顯者； 4、手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)引起不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯；心臟起搏 5、藥物治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作的快速型心律失常，頑固性快速心律失常； 心臟起搏 6、三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病充血性心衰其理論基礎(chǔ)是充血性心力衰竭的患者往往伴有傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯、度房室傳導(dǎo)

14、阻滯。由于左、右心室電激動(dòng)不同步，導(dǎo)致二尖瓣反流，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，心功能不全，對(duì)此類患者可考慮采用雙心室三腔（右心房左、右心室）起搏治療。心臟起搏 三、起搏器的使用 （一）起搏器的植入方法 1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏起搏電極從頭靜脈、鎖骨下靜脈放置。永久性起搏器的安裝與ICD相同。臨時(shí)性起搏，尚可從股靜脈、頸內(nèi)靜脈插入。一般情況下應(yīng)在X線透視下插管，安裝完畢后應(yīng)攝片確定導(dǎo)管的位置。心臟起搏 2、靜脈外起搏法經(jīng)靜脈外途徑起搏方法較多，均用于臨時(shí)性起搏，可根據(jù)實(shí)際情況選用。 心臟起搏 (1)體表胸壁起搏：該起搏法必須有特殊的起搏電極，將負(fù)極放在心尖部皮膚表面，正極放在左肩胛下角與脊柱之間，相當(dāng)于心臟

15、的水平。起搏刺激電流由小逐步增大，直至刺激奪獲心室后稍增大10%，以達(dá)到安全而恒定的起搏。心臟起搏 (2)經(jīng)胸壁穿刺心內(nèi)膜起搏：將穿刺針從胸骨左緣第45肋間垂直刺入，或由劍突下向左上方穿刺。將特制的起搏電極經(jīng)針腔放入右心室，拔出穿刺針，再輕輕回拉起搏電極，使末端嵌入心內(nèi)膜。主要用于心跳驟停及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩伴阿-斯綜合征發(fā)作者。心臟起搏 (3)食管心臟起搏：經(jīng)鼻孔將起搏電極置于食管內(nèi)適當(dāng)位置，輸出的電脈沖將刺激左心房（室）而起搏。一般，電極的定位可參考插管的深淺距離，而食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形則是電極定位的關(guān)鍵指標(biāo)。心臟起搏 (4）心外膜起搏：心臟手術(shù)后如發(fā)生起搏或傳導(dǎo)障礙，可將電極縫在心外膜上。待病

16、情穩(wěn)定不需要起搏時(shí)，將導(dǎo)線輕輕拔出即可。心臟起搏 （二）注意事項(xiàng) 1、調(diào)節(jié)起搏器的參數(shù) (1)起搏閾值：每次都能引起心臟起搏的最小電壓或電流稱起搏閾值。將電壓和電流逐漸降低使起搏心電圖有漏搏，再增大電壓和電流致出現(xiàn)連續(xù)有效起搏的電壓和電流即為起搏閾值 . 心臟起搏 (2)感知靈敏度：感知過(guò)高會(huì)將T波誤感為P波或R波，導(dǎo)致起搏脈沖受抑制而不起搏；感知過(guò)低則不能識(shí)別P波或R波，發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律，通常選擇心房感知靈敏度為0.51.0mv,心室為1.52.5mV。心臟起搏 2、定期隨訪 情況穩(wěn)定后應(yīng)每半年隨訪一次，若脈沖振幅下降20%，寬度加大25%，頻率每分鐘減少10以上需更換起搏器。 心臟起搏 3、某

17、些藥物可引起起搏功能障礙 擬交感藥物使心肌應(yīng)激性增加；低鉀、奎尼丁或普魯卡因胺中毒可致起搏失效。心臟起搏 4、防止外界電或磁場(chǎng)干擾 (1) X線：一般X線對(duì)起搏器不產(chǎn)生影響。CT機(jī)上的X線管電流對(duì)起搏器也沒(méi)有影響。但治療用的高能量X線能損壞起搏電路。直線加速器和電子回旋加速器所產(chǎn)生的高能射線能對(duì)起搏器產(chǎn)生較大程度的損壞。心臟起搏 (2)射線：鈷60可用于治療深部腫瘤，能輻射出1.171.33MeV的射線，只要照射部位不在起搏器附近，一般不會(huì)對(duì)起搏器造成損害。心臟起搏 (3)磁共振成像（MRI)：由于磁共振掃描機(jī)能影響起搏器的工作狀態(tài)，一般認(rèn)為MRI檢查為相對(duì)禁忌。心臟起搏 (4)物理療法：紫外

18、線與紅外線理療燈一般不會(huì)影響起搏器。按摩器如果不直接放在起搏器上，一般也不會(huì)影響起搏器。短波透熱理療（27MHz）能干擾起搏器功能，甚至損壞起搏器電路，應(yīng)絕對(duì)禁止。心臟起搏 (5)射頻導(dǎo)管消融治療：一般認(rèn)為，射頻能量可能對(duì)起搏功能產(chǎn)生一定影響。對(duì)安裝起搏器的患者行射頻消融時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)護(hù)，射頻電極遠(yuǎn)端距離起搏電極不宜過(guò)近，必要時(shí)應(yīng)放置臨時(shí)起搏備用。如起搏器有關(guān)閉功能，最好關(guān)閉起搏器改用臨時(shí)起搏器起搏.心臟起搏 (6)電凝：?jiǎn)螛O電凝的電流向全身擴(kuò)散，能對(duì)起搏器的功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響甚至損壞起搏器，應(yīng)避免使用。雙極電凝電流范圍較小，只要遠(yuǎn)離起搏器15cm以上，一般不會(huì)影響起搏器功能。心臟起搏 (7)

19、碎石治療：一般而言，碎石機(jī)對(duì)起搏器病人是安全的。帶有壓電晶體感知裝置的起搏器容易受其損害，應(yīng)將該活動(dòng)方式關(guān)閉。課后思考題1、發(fā)生心跳驟停后（）內(nèi)實(shí)施CPR的同是進(jìn)行電除顫對(duì)多數(shù)成年患者不會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，復(fù)蘇成功率較高。2、除顫的時(shí)機(jī)。3、一般首次胸外除顫電能成人為（），第二次（），第三次加至（）；小兒為（）。4、胸內(nèi)電除顫電擊能量成人通常為（），一般不超過(guò)（），小兒（）。課后思考題5、論述心臟電除顫的注意事項(xiàng)有哪些？6、復(fù)律與除顫的區(qū)別有哪些？7、心臟電復(fù)律的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥有哪些？8、心臟電復(fù)律的麻醉原則為（）、（）、（）、輔以（）。9、臨時(shí)起搏器及永久性起搏器的適應(yīng)范圍各有哪些？

20、謝謝大家！心臟除顫 除顫器不僅用于除顫，還可用于心臟電復(fù)律。此時(shí)，放電脈沖應(yīng)落在心電圖R波的下降支上，因?yàn)閺腞波下降支至T波開(kāi)始為絕對(duì)不應(yīng)期，對(duì)病人較安全，如落在T波頂峰前2030ms以內(nèi)的相對(duì)不應(yīng)期，即心室的易損期，則電擊后可能引發(fā)室顫。 因此，除顫器必須具有識(shí)別R波并由R波觸發(fā)放電的同步觸發(fā)功能，以避開(kāi)心室易損期。心臟除顫 對(duì)除顫器性能的基本要求是： 1、能將50Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?7kV的高壓直流電貯存在1632UF的電容器中，在24ms以內(nèi)向心臟放電，電功率可達(dá)360400J； 2、非同步除顫可在任何時(shí)間放電，以迅速消除室顫； 3、同步觸發(fā)性能良好。心臟除顫 ICD由脈沖發(fā)生器和電極系統(tǒng)兩部分組成。經(jīng)左鎖骨下靜脈或頭靜脈將電極插入右心，或開(kāi)胸暴露心臟將電極固定在心外膜或心肌上，遠(yuǎn)端與埋在左胸壁皮下的脈沖發(fā)生器相連。ICD能感知和分析心電頻率及心電圖形的變化，一旦室速或室顫發(fā)生并達(dá)到預(yù)定的放電標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，立即觸發(fā)電容充電，5sl0s內(nèi)除顫。若電擊無(wú)效，可再次充電放電。心臟電復(fù)律 可供選擇的抗心律失常藥有奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮或胺碘酮。胺碘酮致心律失常的發(fā)生率最低。低劑量胺碘酮(2