4.2.4.1(1、2).醫(yī)療風(fēng)險管理方案

1、4.2.4.1(1、2).醫(yī)療風(fēng)險管理方案4.2.4.1(1、2).醫(yī)療風(fēng)險管理方案4.2.4.1(1、2).醫(yī)療風(fēng)險管理方案資料僅供參考文件編號：2022年4月4.2.4.1(1、2).醫(yī)療風(fēng)險管理方案版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 為進一步增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定本方案。 一、醫(yī)療風(fēng)險的概念 醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果，有人稱其為“遭受損害的可能性”。籠統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。 二、醫(yī)療風(fēng)險管理的

2、概念 醫(yī)療風(fēng)險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)，多指醫(yī)院，有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險對病人的危害和經(jīng)濟損失的活動。換言之，它是通過醫(yī)療風(fēng)險分析，尋求風(fēng)險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。 三、醫(yī)療風(fēng)險管理的程序，醫(yī)療風(fēng)險管理包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估及處置。 第一章 醫(yī)療風(fēng)險識別 醫(yī)療風(fēng)險分類識別 醫(yī)療風(fēng)險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法 進而達到降低醫(yī)療風(fēng)險 減少醫(yī)療差錯的目的。 一、診療護理過程 1.門（急）診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師復(fù)診。 2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。 3.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，對病情涉

3、及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。 4.門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開醫(yī)囑。 5.對于危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。 6.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。 7.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。 8.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時到位。 9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關(guān)科室人員會診。 10.對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。 11.需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護士交待

4、清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。 12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入交班記錄 或存在漏交、漏接情況。 13.高風(fēng)險、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。 14.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房24小時內(nèi)未診查患者。 15.手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)患者，或3日內(nèi)無三級醫(yī)師查房記錄。 16.對術(shù)后患者觀察不仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。 17.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進行。 18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署不規(guī)范。 19.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。 20.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。 21

5、.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。 22.違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。 23.采取體液標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、用錯試管、非患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨枰匦虏扇　?24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交叉感染的隱患。 25. 漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。 26.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。 27.輸血、輸液反應(yīng)。 28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療

6、行為。 二、醫(yī)療文書書寫 1.門（急）診醫(yī)師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內(nèi)容不全。 2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。 3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。 4.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論，術(shù)前診斷、手術(shù)記錄、麻醉記錄及其它記錄。 5.未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。 6.大、中型手術(shù)未進行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術(shù)前小結(jié)、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察要點。 7.術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、不完整，對術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細，或?qū)πg(shù)中

7、出現(xiàn)的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。 8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。 9.凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。 10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫(yī)囑和有關(guān)注意事項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫(yī)師的審核簽字。 11.意外死亡病例未當(dāng)日及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班。 12.病歷涂改嚴(yán)重、書寫錯誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成病歷等資料缺損、丟失。 三、醫(yī)技后勤保障 1.搶救藥品、材料未及時補充、更換出現(xiàn)賬物不符。 2.供應(yīng)過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

8、 3.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。 4.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維修導(dǎo)致檢驗結(jié)果失真。 5.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項目、部位。 6.漏填、錯報檢驗結(jié)果或丟失檢查申請單、結(jié)果報告單。 7.血、尿、大便標(biāo)本遺失。 8.特殊檢驗標(biāo)本、病理標(biāo)本保留（存）時間短于規(guī)定時間。 9.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。 10.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。 11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。 12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案處置。 四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷 1.

9、態(tài)度冷漠，語言粗暴。 2.抬高自己，貶低別人。 3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。 4.玩忽職守，擅離崗位。 5.夸大療效及對不良預(yù)后估計不足。 6.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過程中有聊天、打手機等不良行為。 7.不負責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。 8.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。 五、醫(yī)護人員安全 1.治療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害。 2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅。 第二章 醫(yī)療風(fēng)險評估及管控 醫(yī)療風(fēng)險評估及管控機構(gòu)由兩級構(gòu)成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管理小組負責(zé)，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理由醫(yī)務(wù)科負責(zé)。最高管理機構(gòu)為

10、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫(yī)務(wù)科。 一、醫(yī)療風(fēng)險分三級預(yù)警：藍色、黃色、紅色。 1.藍色預(yù)警：雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。 2.黃色預(yù)警： 發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。 一年內(nèi)，被兩次藍色預(yù)警的。 3.紅色預(yù)警 發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。 由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。 嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。 一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風(fēng)險黃色警示的。 二、醫(yī)療風(fēng)險管控機制 （一）科室管控機制

11、1.各科室必須建立醫(yī)療風(fēng)險登記本，指定專人負責(zé)，對發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險要詳細登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。 2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進行檢查，重點檢查醫(yī)療服務(wù)過程的各環(huán)節(jié)是否滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風(fēng)險的種種隱患，排查風(fēng)險發(fā)生的原因，防止不良醫(yī)療事件的再次發(fā)生。 3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患，及時指出責(zé)任人的錯誤，提出批評，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險的擴大或造成不良后果。 4. 科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，每周檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或差錯，應(yīng)認真分析討論幫助責(zé)任人查找原因，確定改進的事項

12、及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。 5.對于嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險或差錯，科室必須及時上報醫(yī)務(wù)科或護理部，門診病人上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責(zé)任從嚴(yán)處理。 （二）醫(yī)院管控機制 1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或安全隱患。 2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)、程度與后果。 3.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險，24小時內(nèi)由醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室立案，并向當(dāng)事科室和責(zé)任人下達醫(yī)療風(fēng)險投訴限期整改通知單。 4.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的原因，判定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予責(zé)任人不同級別的醫(yī)療風(fēng)險警示。 5.醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人在接到限期整改通知后，2

13、4小時內(nèi)要寫出書面報告，制訂改進措施，存檔。 6.被醫(yī)療風(fēng)險黃色、紅色預(yù)警的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7個工作日內(nèi)給予處罰。 7.檢查、監(jiān)督當(dāng)事科室和責(zé)任人對醫(yī)療風(fēng)險的整改情況，對于整改情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督查力度，直至風(fēng)險整改完畢。 第三章 醫(yī)療風(fēng)險防范與應(yīng)急預(yù)案 一、防范預(yù)案 1.各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。 2.各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)

14、備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。 3.從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合 4.嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。 5.禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題 6.嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。 7.任何情況下，進修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。 8.加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通: 低收入階層的患者。 孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。 在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。 預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者。 本人對治療期望

15、值過高者。 對交代病情中表示難以理解者。 有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。 病情復(fù)雜各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。 住院預(yù)交金不足者。 已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。 需使用貴重自費藥品或材料者。 由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。 經(jīng)他人介紹者。 患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。 艾滋病患者。 患者選醫(yī)師診療者。 特殊身份的患者。 9.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。 10.各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認真分析，妥善保管。 11.

16、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和孕婦、兒童的用藥安全。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。 12.重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。 13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于1天。 14.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備并保證隨時可用;在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項目除外)。 15.藥學(xué)部保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量保證搶救藥品

17、及時到位。 16.病歷書寫。嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、西藏自治區(qū)病歷書寫基本規(guī)范的要求進行書寫嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。 17.住院病歷: 首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及病歷書寫基本規(guī)范要求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。 科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負責(zé)，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負責(zé)。 各科室必須認真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書3天內(nèi)對病歷進行完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交質(zhì)控科。 住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。 主治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。 急診患者

18、人院2天之內(nèi)、門診患者入院3天之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。 住院病歷的其它內(nèi)容參照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。 主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。 科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內(nèi)完成。 死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。 手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。 搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。 杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。 禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)

19、印病歷。 保管好住院病歷，防止丟失。 18.門診病歷: 必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。 處方必須符合相關(guān)規(guī)定。 門診病歷交由患者保管。 門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷以防丟失。 19.收治病人 收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。 對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。 凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。 患者在辦理住院手續(xù)時，簽署住院知情同意書和委托書，負責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。 20.三級查房及會診 三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險

20、的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。 對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房1-2次。 對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。 對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。 收治14歲以下患者術(shù)前必須請兒科會診。 各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。 急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。 21.術(shù)前討論: 住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術(shù)者必須參加。 禁止以術(shù)前討論代替三級查房。 22.患者的知情同意內(nèi)容如下: 疾病

21、的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。 檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。 手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。 醫(yī)療費用中自付費用情況。 手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。 手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。 術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時。 危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。 輸血及特殊檢查等。 其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。 上述第3-10條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。 二、應(yīng)急預(yù)案 1.一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外同時按照護理體系逐級上報。 2.由醫(yī)政職能部門組織科室負責(zé)人查找原因。 3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。 4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責(zé)