臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐講解課件

1、劉劍波鄭州大學第二附屬醫(yī)院臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐劉劍波臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐概 念定義： 研究臨床實踐中成本投入（診療成本）與效果產(chǎn)出（診療效果）效益的一門學科。特征：研究投入與產(chǎn)出；中心課題是選擇。概 念定義：研究投入與產(chǎn)出；醫(yī)師與病人關注問題醫(yī)方關注：診斷措施是否正確、治療措施是否明顯?；挤疥P注：診斷是否正確、治療是否有效、生命質(zhì)量、醫(yī)療費用。醫(yī)師與病人關注問題醫(yī)方關注：診斷措施是否正確、治療措施是否醫(yī)療衛(wèi)生需求快速上漲人口增加、老齡化、慢性病增加；新藥、新技術、新儀器不斷涌現(xiàn)；病人保健意識由被動轉(zhuǎn)為主動。醫(yī)療衛(wèi)生需求快速上漲人口增加、老齡化、慢性病增加；中國：2001年 93.6元/

2、人 3245.5元/人2006年 128.7元/人 4668.9元/人 年代 門診費用 住院費用衛(wèi)生資源是有限的！年代 衛(wèi)生投資1995年 383億元2000年 709億元中國：2001年 93.6元/人 衛(wèi)生資源是有限的！美國： 年代衛(wèi)生投資 占國民生產(chǎn)總值 1950年 100億 3.8% 1980年 2550億 8.7% 1990年 10%衛(wèi)生資源是有限的！美國：臨床經(jīng)濟學評價的意義合理配置衛(wèi)生保健資源遴選基本診療技術和藥物改進臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為臨床經(jīng)濟學評價的意義合理配置衛(wèi)生保健資源臨床經(jīng)濟學評價的基本要求是否明確提出了需要解決的基本問題是否具備二種或以上的競爭型備選方案是否確定了經(jīng)濟學

3、評價的觀點和立場是否考慮了重要的和相關的成本和療效臨床效果、社會效果、經(jīng)濟效果的均衡臨床經(jīng)濟學評價的基本要求是否明確提出了需要解決的基本問題臨床成本類型和測量的評價定義：衛(wèi)生服務過程中消耗的物化勞動（物質(zhì)資料）和活勞動（腦力和體力）的貨幣價值。計算：直接成本間接成本隱性成本成本類型和測量的評價定義：成本類型和測量的評價（1）直接醫(yī)療成本：器材設備、藥物、試劑、能源、 住院費、技術人員費用、固定資產(chǎn)、耗材直接非醫(yī)療成本：交通、伙食、住宿、護理直接成本：用于衛(wèi)生服務項目所耗費的資源?？勺兂杀荆汉牟?、專業(yè)人員的時間固定成本(先期投入成本，資產(chǎn)成本) ：設備、基建、土地、貸款包括分類成本類型和測量的評

4、價（1）直接醫(yī)療成本：器材設備、藥物、試劑成本類型和測量的評價（2）間接成本：因疾病喪失生活能力甚至死亡導致的社會資源的喪失。直接反映：因病喪失的工資、獎金及誤工產(chǎn)值。間接病殘率成本：缺勤、收入能力下降和變更工種。間接死亡率成本：死亡造成的家庭及社會損失。計算人力資本法意愿支付法絕對估計包括成本類型和測量的評價（2）間接成本：因疾病喪失生活能力甚至死成本類型和測量的評價（3）隱性成本：疾病帶來的精神創(chuàng)傷，包括疼痛、抑郁、焦慮、悲傷和休閑時間的付出等。 特點：評價困難。成本類型和測量的評價（3）隱性成本：疾病帶來的精神創(chuàng)傷，包括效果類型和測量的評價效果效用效益 包括：臨床效果、社會、心理情感功能

5、的變化。直接效果：臨床措施產(chǎn)生的效果。間接收益：直接效果導致的未來資源的變化。指標效果類型和測量的評價效果 包括：臨床效果、社會、心理情感功能效果類型和測量的評價（1）效果（effectiveness）：用自然單位衡量的結(jié)果。國際：延長壽命年、失去健康日、失去健康年、潛在減壽年。中間結(jié)果：階段性效果。 疾病檢出率、血壓下降程度、疾病緩解率。健康結(jié)果：疾病轉(zhuǎn)歸的最后結(jié)局。 壽命年延長、病殘?zhí)鞌?shù)、死亡數(shù)。表示效果類型和測量的評價（1）效果（effectiveness）效果類型和測量的評價（2）效用（utility）：用社會效益和個人主觀滿意度測量和評價健康效果。效用值：對生存質(zhì)量、生命質(zhì)量和失能程

6、度的度量。計算：效用效用值健康效果的自然單位。計算效果類型和測量的評價（2）效用（utility）：用社會效益不同健康狀況的效用值資料健康狀況 效用值健康1高血壓治療副作用 0.95-0.99腎移植0.84中度心絞痛0.70家庭透析0.54-0.64嚴重心絞痛0.50抑郁0.45死亡0失去知覺0.00不同健康狀況的效用值資料健康狀況 效用效用值測定方法標準博弈法：在一種風險選擇(最好和最壞的)和確定選擇間做出判定。時間權衡法：好的健康但活得短、目前的健康狀況但活得長些。等級尺度法：(0-10等分)效用值測定方法標準博弈法：在一種風險選擇(最好和最壞的)和確效果類型和測量的評價（3）效益（ben

7、ifit）：將不同的效果轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的可比較的貨幣單位形式。方法： 人力資本法 意愿支付法效果類型和測量的評價（3）效益（benifit）：將不同的效效果（effectiveness）：既可是衛(wèi)生服務的總產(chǎn)出，亦可是各種醫(yī)藥技術和項目所對應的具體產(chǎn)出；既可是中間產(chǎn)出的結(jié)果（如血壓、血糖等），也可是終末結(jié)果（如治愈率、發(fā)病率和死亡率等）。效益（benefit）：是效果的貨幣表現(xiàn)。但在實際中，醫(yī)藥技術和項目帶來的收益不能或很難直接用貨幣表示。效用（utility）：指人們對不同健康水平和生活能力的滿意程度。因此主要注重人的健康水平，即生命質(zhì)量指標的變化。主要指標有質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）和傷殘調(diào)

8、整生命年（DALYs）。 有關的效果概念效果（effectiveness）：既可是衛(wèi)生服務的總產(chǎn)出，時間因素對成本和效果的影響貼現(xiàn)：把將來不同時間的成本和效益換算成現(xiàn)在這一“時間點”上的價值。換算的比率稱貼現(xiàn)率。通貨膨脹率、國債利率生活費收入指數(shù)、零售物價上漲指數(shù)、醫(yī)療費用增長指數(shù)公式：計算方法PFn（1r）-ntn=1時間因素對成本和效果的影響貼現(xiàn)：把將來不同時間的成本和效益換經(jīng)濟學評價方法效率（efficiency）比較的核心！ 通過對診療方案成本投入于效果產(chǎn)出的比較，確定成本效果比值的高低。 指標體系：成本效果比成本效用比凈效益經(jīng)濟學評價方法效率（efficiency）比較的核心！ 經(jīng)濟

9、學評價方法（1）最小成本分析比較具有同樣結(jié)果的2個或多個診療方案，選擇最經(jīng)濟、費用最小的措施。經(jīng)濟學評價方法（1）最小成本分析例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較 住院治療 早期出院 節(jié)余直接成本 2401 1971430間接成本 380 30080總成本 2781 2271510例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較 經(jīng)濟學評價方法（2）成本-效果分析(CEA)2種干預措施的成本不同，結(jié)果也不同時，比較獲得的效果大小。比較時要有相同的評價單位。方式：成本/效果(Cost/Effectiveness，C/E)。經(jīng)濟學評價方法（2）成本-效果分析(CEA)舉例： 成本

10、效果(挽回的生命年)措施1 3000 2措施2 6000 3措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000舉例： 成本 效果(挽回的生命年)優(yōu)缺點：優(yōu)點：簡單、易行；缺點：僅考慮了中間結(jié)果或健康結(jié)果，沒有評價社會影響和患者個人滿意程度。優(yōu)缺點：優(yōu)點：簡單、易行；經(jīng)濟學評價方法（3）成本效益分析(CBA)不同的醫(yī)療措施，所獲得的臨床效果不同或差異明顯，難以定論。定義：將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較。特點：不僅要求成本，而且產(chǎn)出標準也要用貨幣單位來測量。評價的最高境界！經(jīng)濟學評價方法（3）成本效益分析(CBA)評價的最高境指 標：

11、 凈效益：效益貨幣值成本貨幣值（B-C） 效益成本比：效益/成本（ B/C ）優(yōu)缺點： 優(yōu)點：結(jié)果清晰、直觀。 缺點：需要臨床單位換算為貨幣值，較困難。指 標：優(yōu)缺點：經(jīng)濟學評價方法（4）成本效用分析(CUA)除了評價臨床結(jié)果，還從社會的結(jié)果和個體的感受進行評價。本質(zhì)：是成本效果分析，是其深化和發(fā)展。方法：通過比較單位成本的效用量，或單位效用的成本大小評價不同備選方案。指標：質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality adjusted life years，QALY)、傷殘調(diào)整壽命年(DALY) 。經(jīng)濟學評價方法（4）成本效用分析(CUA)四種方法總結(jié) 分析方法 成本測量 結(jié)果測量 評價主要考慮問題四種方

12、法總結(jié) 分析方法 成本測增量分析兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例。能夠說明由于措施改變后成本增加的同時，相應效果增加的多少以及是否值得。定義：對新措施或附加措施的增量成本與增量效果比進行分析。增量分析兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例。舉例： 成本 效果(挽回的生命年)措施130002措施260003措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000 C/ E=(6000-3000)/(3-2)=3000/挽回1個生命年舉例： 成本 效果(挽回的生命年)敏感性分析定義：對經(jīng)濟學評價產(chǎn)生的初步結(jié)果，需要測定和研究一些主要的可變因素在一定

13、的變化范圍內(nèi)是否對結(jié)果產(chǎn)生影響，影響的程度有多大。敏感性分析定義：對經(jīng)濟學評價產(chǎn)生的初步結(jié)果，需要測定和研究一應用臨床經(jīng)濟學證據(jù) 指導臨床實踐決策分析病人是否與研究報告中的相似適用性意義應用臨床經(jīng)濟學證據(jù)決策分析 謝 謝 謝 謝原發(fā)腫瘤(T)原發(fā)腫瘤(T)NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)(區(qū)域淋巴結(jié)(N)區(qū)域淋巴結(jié)(N)MX不能確定有遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)MX不能確定M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stage I : stage

14、 II : stage IIIa : stage IIIb : 臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stage I 中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)濟條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。期患者不要求做縱隔鏡檢查。期（周圍型T2，N0）期（中央型T1-2，N0） 期（周圍型T1，N0）肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡（2B類）中國不要求常規(guī)檢查PET掃描（2B類A期在中國 不要求常規(guī)檢查）肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡（期除外）PET掃描（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 建議做此檢查，如果不能做PET 則應做腦MRI、骨掃

15、描）腦MRI（限期，組織學非鱗癌）I 期非小細胞肺癌 中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進行了調(diào)整，根 中國指南對臨床分期為期患者的治療前評估進行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)濟條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。 期（T1-2，N1） 肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡 PET掃描（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 建議做此檢查，如果不能做PET 則應做腦MRI、骨掃描）腦MRI（限期，組織學非鱗癌）A、部分期非小細胞肺癌 中國指南對臨床分期為期患者的治療前評估進行了調(diào)整， 同樣，對于B期 患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。 此外，縱

16、隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查B期非小細胞肺癌B期（T3，N0，）肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱胸廓入口MRI（鄰近脊柱 或鎖骨下血管的肺上溝瘤）PET掃描（如果 不能做PET則應做 骨掃描） 同樣，對于B期 患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建 同樣，對于A期患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。 此外，縱隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查 A期（T3，N1）肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱胸廓入口MRI（鄰近脊柱 或鎖骨下血管的肺上溝瘤）PET掃描（如果 不能做PET則應做 骨掃描）A期非小細胞肺癌A期T1-3，N2肺

17、功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡PET掃描（如不能PET則應做骨掃描）腦MRI 同樣，對于A期患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱MRI，如有臨床指征PET掃描（如不能PET則應做骨掃描）B期T4，N0-1 B期非小細胞肺癌肺功能檢查（如尚未檢查）B期 B期非小細胞肺癌Chemoradiotherapy Paradigms for Stage III NSCLCSequential CT RT CCRTInduction CT CCRT CCRT Consolidation CT ? AgendaChemoradiotherapy Paradigms f85年前老藥一線治療NSCLC的有效率 N OR%Vinblastine 22 27Vindesine 370 16Etoposide 241 8Doxorubine 296 12Ifosfamide 1