動脈血氣的應(yīng)用 80課件

1、血氣檢測的臨床應(yīng)用雷度米特23/09/2022血氣分析可以了解機體氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）代謝及酸堿平衡的狀況，是臨床上搶救各種危重病人和進行臨床監(jiān)護的重要觀察指標之一。國外于20世紀50年代末將血氣用于臨床.國外在上世紀80年代，血氣分析就已經(jīng)作為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查，目前已經(jīng)作為所有病人的常規(guī)檢查 我國于20世紀70年代開始用于臨床，特別是動態(tài)血氣監(jiān)測對于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要作用SARS（2003）手足口?。ㄅ_灣1998）手足口?。ò不崭逢?008）甲型H1N1（全球2009）甲流（H1N1）患者隨著病情的發(fā)展往往會引起肺炎、呼

2、吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥ARDS等并發(fā)癥。在此類患者的搶救過程中需要了解和評估患者的氧供和通氣狀況，以指導(dǎo)呼吸機的設(shè)置和藥物的使用。如果不進行血氣的監(jiān)測，會使得這些對搶救生命至關(guān)重要的機械通氣設(shè)置發(fā)生錯誤。如果不及時糾正，會造成患者體內(nèi)酸堿失衡，其結(jié)果將會是致命的。美國疾控中心/h1n1flu/mitigation.htm血氣分析在甲流（H1N1）救治中的應(yīng)用血氣分析對于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對急重癥患者的搶救和監(jiān)護更為重要。 簡明臨床血氣分析救命用的！血氣分析的重要性在呼吸機使用中 ：指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)， 作為上機指征，療效觀察指標，撤機定標程序。在整個呼吸機使用過程中定

3、期檢測血氣分析，才能保證機械通氣的最佳效果。血氣臨床應(yīng)用舉例2急診科遇到的各類中毒的判斷農(nóng)藥中毒：硝銨類炸藥、苯胺類食物中毒：含亞硝酸鹽的食物藥物中毒：感冒藥物對乙酰氨基酚、局麻藥物如苯唑卡因一氧化碳中毒：世界性中毒性急救的第一位原因 血氣臨床應(yīng)用舉例3麻醉、手術(shù)病人麻醉藥物麻醉方式患者疾病手術(shù)方式麻醉病人容易出現(xiàn)血氣和酸堿失衡麻醉中和恢復(fù)期間60%的心臟驟停與 低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)血氣臨床應(yīng)用舉例5什么是血氣分析？有什么用？ 氣體：pO2，pCO2酸堿度：pH電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca代謝物： 葡萄糖/乳酸 血紅蛋白、氧合參數(shù)酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運輸、利用能量代謝情況動脈

4、血氣檢測的目的 評估肺泡通氣評估動脈氧供評估酸堿平衡pCO2 和肺泡通氣量 PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標結(jié)論：PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHgpCO2 和肺泡通氣量 二氧化碳分壓方程式 每分鐘肺泡通氣量= 分鐘通氣量 分鐘死腔氣量 分鐘死腔氣量 = 呼吸率 x 生理死腔氣量分鐘通氣量 =呼吸頻率 x 潮氣量 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) o.863二氧化碳分壓= - 每分鐘肺泡通氣量(L/min)動 脈 氧 合動脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取pO2

5、FO2 Fshunt PCO2 環(huán)境氣壓 氧氣的運輸ctO2 ctHbFO2Hb so2 FCOHb FMetHb氧氣的釋放p50?氧攝取- pO2(a) pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動脈氧分壓變低時,將危及對細胞的氧供pO2 與肺泡氣方程肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度 (大氣壓 47) 0.8 ( FIO2 60% ) 呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 60% )水蒸氣壓 = 47mmHgP(A-a)O2 肺泡-動脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-1

6、5mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個體 理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限P(A-a)O2案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動脈血氣結(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動

7、脈氧分壓差異常提示肺實質(zhì)性病變肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動脈氧分壓差的信息無法正確評估動脈氧分壓ctO2 氧運輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù) 氧含量是評估氧運輸能力的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)ctO2低時,會危及氧運輸?shù)浇M織細胞氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測，即氧分壓ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL酸堿平衡Henderson-Hasselbalch

8、方程其中：pK =碳酸解離常數(shù)的負對數(shù) (6.1)pH = nMol/L表示的氫離子濃度(H+)的負對數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常 HCO3- 為 24mEq/L，正常 pCO2為40mmHg.正常HCO3- :pCO2 是 20:1，那么pH = 7.4pH = pK + log HCO3- a pCO2pH = 6.1 + log 240.03 40= 7.4酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-

9、和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié) 論病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性22歲，糖尿病伴嚴重上呼吸道感染 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+1

10、0089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH 7.35 酸中毒pH = 7.19 7.35 酸中毒 Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/

11、l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2患

12、者paco2 為 15mmHg ，在預(yù)計代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化 Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 128 94 6 = 28高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值

13、 AG = HCO3-AG = 28 12 = 16 預(yù)計HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒NaClHCO3AGStep 7 臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進食。 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中

14、毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH 7.35 酸中毒pH =

15、 7.25 7.35 酸中毒 Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - P

16、aCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等