2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測(cè)

1、ICU醫(yī)院感染(gnrn)控制與監(jiān)測(cè) ICU:王杰妮 2018年1月12日17:00 第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。教學(xué)內(nèi)容醫(yī)院獲得性感染(gnrn)概述國(guó)內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀醫(yī)院獲得性感染的護(hù)理對(duì)策安全輸液第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院感染(gnrn)傳播途徑 空氣傳播 接觸(jich)傳播 共同媒介物傳播生物媒介傳播 第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。ICU醫(yī)院獲得性感染(gnrn)的組成 感染部位 ICU各種( zhn)感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。多重耐藥菌(multiple resistant bacteria

2、) 鮑曼不動(dòng)桿菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus）耐萬(wàn)古霉素腸球菌(qijn)（VRE）銅綠假單胞菌（p.aeruginosa） 第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院(yyun)感染控制的措施手部清潔無(wú)菌操作，減少或縮短侵入性裝置控制(kngzh)抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素改進(jìn)抗生素應(yīng)用建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。WHO關(guān)于手衛(wèi)生(wishng)（洗手或手消毒）的六個(gè)指征1. 接觸病人前后 2. 摘除手套后 3. 進(jìn)行侵入性操作前 4. 接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷

3、口敷料后 5. 從病人臟的身體(shnt)部位到干凈的部位 6. 直接接觸接近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后 第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。影響洗手(x shu)依從性的原因皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時(shí)間緊迫(jnp)工作負(fù)擔(dān)較重人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染(gnrn)的危險(xiǎn)性較低相信使用手套后無(wú)需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖姷诎隧?yè)，共五十八頁(yè)。手套(shuto)與洗手使用手套可以使得手部污染(wrn)降低71%手套并不能達(dá)到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計(jì)數(shù)可高達(dá)5

4、 x 104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進(jìn)行手部消毒Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。洗手(x shu)所需時(shí)間：一名護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)使用皂液和水洗手：56分鐘根據(jù)(gnj)每小時(shí)洗手7次（每次60秒）計(jì)算含乙醇的洗手液：18分鐘根據(jù)每小時(shí)洗手7次（每次20秒）計(jì)算Voss A and Widmer AF, Infect C

5、ontrol Hosp Epidemiol 1997:18;205-208. 含乙醇的洗手液減少手部消毒(xio d)所需時(shí)間 第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院獲得性感染護(hù)理(hl)對(duì)策呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理對(duì)策導(dǎo)管(dogun)相關(guān)感染的護(hù)理對(duì)策第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理(hl)對(duì)策病房的人員管理病室環(huán)境和物品的管理醫(yī)務(wù)人員的手消毒鼻胃管的護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路及吸氧相關(guān)器具的管理呼吸道的管理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)(yngyng),提高機(jī)體抵抗力控制和預(yù)防肺部感染心理護(hù)理第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)(xinggun)性肺炎鼻胃管的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)時(shí)機(jī)的選擇體位胃內(nèi)容物的觀察鼻飼

6、的注意事項(xiàng)參考文獻(xiàn)：曹林英.鼻飼在氣管切開患者肺部感染(gnrn)中的關(guān)系探討.護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(3):218.第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎口腔(kuqing)護(hù)理正常人上呼吸道正常菌群維持(wich)相互平衡狀態(tài),而下呼吸道是無(wú)菌的口咽部菌群常發(fā)生改變,最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加,與病情嚴(yán)重程度及住院時(shí)間呈正比口咽部分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要感染源0.01l口腔分泌物含有106-108個(gè)細(xì)菌參考文獻(xiàn)：蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(jinh)學(xué).北京:人民出版社,1996:345.第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)管路方面(fngmin)的管理呼吸機(jī)管路的

7、消毒(xio d)及監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)管路的更換冷凝水的處理參考文獻(xiàn)：程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施.中華(Zhnghu)護(hù)理雜志,2002,37(7):536-538.第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)(xinggun)性肺炎呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高(shn o)呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對(duì)痰液的粘稠度沒有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）氣囊的管理目前認(rèn)為氣囊不必常規(guī)放氣,因?yàn)榉艢夂?小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊

8、放氣時(shí)最好兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物參考文獻(xiàn)：王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討.中華(Zhnghu)醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(4):286. 藍(lán)惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究.中華護(hù)理雜志,2005,40(8):567-569.第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。人工氣道的建立(jinl)與管理第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。人工(rngng)氣道的建立操作方法頭后仰，使口咽喉軸成一直線左手持喉鏡向前推進(jìn)，顯露聲門右手持氣管導(dǎo)管輕輕經(jīng)聲門插入氣管退出喉鏡，安置牙墊，觀察導(dǎo)管外端有無(wú)氣體(qt)進(jìn)出導(dǎo)管外端與牙墊一并固定第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。人工(rn

9、gng)氣道的管理氣管導(dǎo)管（ETT）的護(hù)理環(huán)境：消毒隔離固定(gdng)OETT：222cmNETT：272cm導(dǎo)管尖端位于隆突上2-3cm第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。人工(rngng)氣道的管理護(hù)理記錄內(nèi)容插管日期和時(shí)間(shjin)插管人的姓名插管型號(hào)插管途徑插管外露的長(zhǎng)度患者在插管中的耐受情況氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（18mmHg）第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。人工(rngng)氣道的管理及時(shí)(jsh)吸痰做好氣囊管理氣道濕化口腔護(hù)理第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。吸痰的管理(gunl)吸痰的目的 保持(boch)氣道通暢 清除氣道內(nèi)分泌物 留取化驗(yàn)標(biāo)本 第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。吸痰的管理(gunl)評(píng)估觀察

10、(gunch)：視、聽適時(shí)吸痰氣道阻力肺部聽診第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。吸痰的管理(gunl)選擇(xunz)吸痰管的型號(hào) 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR 第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。吸痰的管理(gunl)調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力 成人： - 100 -120 mmHg 兒童(r tng)： - 80 -100 mmHg 幼兒： - 60 -80 mmHg 第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。吸痰的管理(gunl)吸痰的步驟及注意事項(xiàng)解釋預(yù)充氧時(shí)間 小于15秒次數(shù) 不超過3次監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防并發(fā)癥 低氧血癥 氣道損傷 感染(gnrn) 氣道阻塞 右

11、支氣管吸引 肺不張 氣管痙攣等 第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。吸痰的管理(gunl)痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn) 度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰 液滯留 度（中度粘痰） 痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi) 滯留，但易被水沖洗干凈 度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而 塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量(dling)痰液，且不易用水沖凈第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。氣囊(qnng)的管理氣囊的充氣方法最小閉合容量技術(shù)（1）將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲（2）然后抽出0.5ml氣體(qt)，可聞少量的漏氣量 （3）再注氣，直到吸氣時(shí)聽

12、不到漏氣聲為止 第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。氣囊(qnng)的管理氣囊的壓力要求一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小時(shí)(xiosh)測(cè)壓一次大容量低壓氣囊能承受30mmHg的囊內(nèi)壓氣管的毛細(xì)血管壓力達(dá)30mmHg以上時(shí)可對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流 第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。氣囊(qnng)的管理氣囊放氣（大容量低壓氣囊）大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，如果沒有指征，并沒有必要常規(guī)套囊放氣。因?yàn)樘啄曳艢獠]有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。而且在重新充氣時(shí)，有可能套囊充氣過多而致壓力過高，或因頻繁的使用(shyng)致使充氣接頭的單向活瓣損壞

13、第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。氣囊(qnng)的管理清除氣囊上滯留物的方法(傳統(tǒng)）使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣(x q)末呼氣初用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手放氣囊、充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2 3次，吸凈氣囊上的分泌物 第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。根據(jù)(gnj)循癥醫(yī)學(xué)建立的預(yù)防VAP行動(dòng)指南Canadian Critical Care Society 經(jīng)口氣管插管建議人工鼻過濾器建議定期更換呼吸機(jī)管路不建議封閉吸痰管建議聲門下吸引 建議胸部理療考慮早期的氣管切開不建議動(dòng)力翻身床考慮半臥位建議俯臥(f w)位不建議氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素不建議

14、Ann Intern Med, 2004, 141: 305第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。氣管(qgun)插管/氣管(qgun)切開之后分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌(xjn)定植第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。聲門下(mnxi)分泌物持續(xù)吸引(CASS)Evac氣管導(dǎo)管/氣切套管進(jìn)行聲門下間隙分泌物持續(xù)吸引,可使長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人(bngrn)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率降低1,2,3,4第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。Hi-Lo Evac氣管(qgun)導(dǎo)管和氣切導(dǎo)管的操作方法1. 10ml注射器每小時(shí)抽吸(chu x)一次最簡(jiǎn)單2. 持續(xù)吸引24小時(shí)/天,連接吸引使用EVAC吸引泵第三十五頁(yè)，共五十八

15、頁(yè)。 封閉式吸痰管與過濾器第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)感染護(hù)理對(duì)策無(wú)菌操作(cozu)應(yīng)用有效消毒劑定期更換穿刺點(diǎn)敷料避免定期更換中心靜脈導(dǎo)管注意保持接頭處無(wú)菌導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素加強(qiáng)臨床護(hù)理人員教育參考文獻(xiàn)：王愛玉,陳秀英,劉燕珍,等.化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的多因素(yn s)分析.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2001,8(1):19 20.第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。結(jié)果(ji gu)死亡率降低病愈(bn y)率增加住院時(shí)間減少醫(yī)療費(fèi)用減少第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。保護(hù)(boh)自己封閉氣管內(nèi)吸痰持續(xù)或間斷(jindun)氣囊上吸痰呼吸機(jī)送氣口、出氣口高效過濾器一次性管路第三十

16、九頁(yè)，共五十八頁(yè)。安全(nqun)輸液第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。WHO對(duì)安全輸液定義對(duì)接受注射者無(wú)害不使衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險(xiǎn)(wixin)注射產(chǎn)生的廢棄物不對(duì)社會(huì)構(gòu)成危險(xiǎn)第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程程序化的輸注過程(guchng):魚骨圖有效的防護(hù)措施人員的意識(shí)防護(hù)設(shè)備第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。人員防護(hù)(fngh)輸液治療管理藥物第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理用藥輸液治療的程序化、規(guī)范化管理選擇安全的靜脈輸液器具人性化的服務(wù)(fw)理念加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)加強(qiáng)安全法制意識(shí)教育第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。無(wú)針系統(tǒng)安全型輸液工具(gngj)微量注射第四十五頁(yè)，共五十八

17、頁(yè)。頭皮針留置(li zh)針CVC（中央靜脈置管）PICC（經(jīng)外周穿刺中央靜脈置管）Port（植入港）第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。取決于輸注液體的滲透壓輸注藥物的PH值藥物的化學(xué)(huxu)特性輸液治療的留置時(shí)間第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。pH反應(yīng)溶液H離子濃度 Acidity酸性(sun xn) = pH Alkalinity 堿性 = pH Risk風(fēng)險(xiǎn)pH 8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞3 4 5 6 7 8 9 10 11 pH Goal for Peripheral Infusates6 - 8Normal Blood pH7.35 7.45第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。硝普鈉尼莫地平硝苯地平水樂維他兩性

18、霉素彌可保凱時(shí)全黑的避光注射器與微量泵前管可以實(shí)現(xiàn)(shxin)對(duì)光線對(duì)大限度的屏蔽，從而確保藥物的有效輸注第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。需要(xyo)微量輸注的藥物多巴胺胰島素尿激酶第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。建立靜脈輸液管理小組(xioz)制定靜脈輸液護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)綜合分析能力質(zhì)量監(jiān)控科室、護(hù)理部二級(jí)監(jiān)控問題干預(yù)護(hù)理會(huì)診第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。微量注射(zhsh)泵的廣泛應(yīng)用微量注射泵的檢測(cè)與保養(yǎng)使用特殊藥物輸注提示卡加強(qiáng)巡視與監(jiān)護(hù)增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。職業(yè)(zhy)防護(hù)著裝配液護(hù)士穿潔凈服、戴圓帽、口罩（內(nèi)16層、外一次性）、乳膠手套化療護(hù)士戴圓帽、雙層口罩、乳膠手套細(xì)胞毒性藥物(yow)必須在生物安全柜中配置戴二副乳膠手套，護(hù)目鏡第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。職業(yè)(zhy)防護(hù)遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要及時(shí)更換(gnhun)手套掰安瓿時(shí)需用紗布包繞著安瓿頸部，以防藥液外漏戴手套之前，脫去手套之后應(yīng)立即洗手將使用后的注射器、針頭等污染器材丟置于一次性防刺容器中 第五十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。建立輸液中心(zhngxn)的意義保證靜脈輸液藥物配置的無(wú)菌性減少或防止微粒污染降低了輸液反應(yīng)的發(fā)生率提高靜脈輸液的質(zhì)量可以有效進(jìn)行細(xì)胞毒性(d xn)藥物配置的職業(yè)暴露防護(hù) ，保證配置人員的安全加強(qiáng)藥品管理 提高護(hù)理和護(hù)