炎性腸梗阻病人的營養(yǎng)支持-FreseniusKabi

1、 “卡文”杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽 炎性腸梗阻病人的營養(yǎng)支持炎性腸梗梗阻病人人的營養(yǎng)養(yǎng)支持作者:付玉東醫(yī)院:北京市懷懷柔區(qū)第第一醫(yī)院院科室:普外科時間:20103202病例模式式版本【一般資料料】：性別男男年齡85歲體重58公斤身高172CM病例模式式版本【主訴】：突發(fā)右下下腹痛2天。病例模式式版本【病史】：患者于2天前無明明顯誘因因突發(fā)右右下腹痛痛，陣發(fā)發(fā)性、無無放射痛痛，伴惡惡心嘔吐吐，突出出為胃內(nèi)內(nèi)容物，無血性性液。無無寒顫發(fā)發(fā)熱病史史，有腹腹瀉病史史，為粘粘液樣便便，無里里急后重重及黑便便血便史史。無尿尿頻、尿尿急、尿尿痛及肉肉眼血尿尿病史。腹痛逐逐漸加重重，于本本院內(nèi)科

2、科急診就就診，給給予對癥癥、補液液及抗生生素治療療。無明明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，請外外科會診診考慮：腹痛待待查，1.急性闌尾尾炎；2.消化道穿穿孔。給給予收入入外科治治療。起起病以來來，患者者精神狀狀態(tài)差，二便如如上述。既往有高高血壓病病史20年。2003年行前列列腺增生生手術。否認糖糖尿病史史。病例模式式版本【體檢】：T:36.0P:106次/分BP:180/100mmHg意識清醒醒，皮膚膚粘膜無無蒼白。雙肺呼呼吸音粗粗。心臟臟聽診正正常。腹腹部膨隆隆。全腹腹有壓痛痛、反跳跳痛，肌肌緊張，以右下下腹為著著。肝濁濁音界正正常。移移動性濁濁音陰性性。腸鳴鳴音減弱弱。腹股股溝區(qū)及及陰囊未未見明顯顯腫塊。雙下肢

3、肢無腫脹脹，神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)無無陽性體體征。病例模式式版本【輔助檢查查】：血尿常規(guī)規(guī)、腎功功、電解解質(zhì)及凝凝血系列列均正常常范圍。心電圖大大致正常常。胸片示雙雙肺紋理理增粗。腹部CT示：腸管管擴張積積氣。腹腹腔積液液。病例模式式版本【診斷】：彌漫性腹腹膜炎急性闌尾尾炎？消化道穿穿孔？病例模式式版本【治療經(jīng)過過】：入院后積積極術前前準備，在全麻麻下行剖剖腹探查查，術中中見回腸腸、升結結腸、橫橫結腸擴擴張，乙乙狀結腸腸冗長，系膜順順時針扭扭轉(zhuǎn)180度，腸壁壁擴張、淤血、顏色暗暗紅，無無明顯壞壞死。腹腹腔有淡淡紅色滲滲液約500毫升。術術中診斷斷為：乙乙狀結腸腸扭轉(zhuǎn)。行乙狀狀結腸部部分切除除，降結結腸-乙

4、狀結腸腸端側(cè)吻吻合術。術后營營養(yǎng)狀態(tài)態(tài)評分(NRS2002)為6分。APACHEII評分為18分。早期期經(jīng)深靜靜脈給予予全胃腸腸外營養(yǎng)養(yǎng)。按照照病情輕輕重進行行能量和和基本底底物調(diào)整整，重癥癥急性應應激期按按20kcal/kg/d給予卡文文1440ML及力太100ML治療，四四天后消消化道功功能初步步恢復，按25kcal/kg/d同時加用用腸內(nèi)營營養(yǎng)。初初期應用用短肽型型腸內(nèi)營營養(yǎng)劑，待消化化道功能能完全恢恢復后給給予全腸腸內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)支持，采用高高能高蛋蛋白營養(yǎng)養(yǎng)（瑞高高）。病病人營養(yǎng)養(yǎng)狀態(tài)改改善，血血清白蛋蛋白由術術后早期期的27.9g/l提高到34.2g/l。并逐漸漸可進半半流食。術后第9天

5、，病人人出現(xiàn)腹腹脹、惡惡心、嘔嘔吐、停停止排氣氣排便，腹痛輕輕微。查查體：腹腹脹明顯顯，未見見腸型及及蠕動波波，腹部部未及包包塊，全全腹輕壓壓痛、無無反跳痛痛及肌緊緊張。叩叩診為濁濁音，聽聽診腸鳴鳴音弱。腹部CT檢查，腸腸壁廣泛泛水腫、增厚，腸腔積積液少量量。診斷斷為術后后炎性腸腸梗阻，給予：（1）禁食，胃腸減減壓；（2）使用生生長抑素素持續(xù)靜靜脈泵入入減少消消化液分分泌，減減少腸內(nèi)內(nèi)炎性滲滲出；（3）使用質(zhì)質(zhì)子泵抑抑制劑劑劑；（4）應用抗抗生素控控制感染染；（5）再次進進行全胃胃腸外營營養(yǎng)支持持，注意意水、電電解質(zhì)平平衡，糾糾正低蛋蛋白血癥癥；（6）中醫(yī)針針灸，及及新斯的的明足三三里封閉閉。

6、能量量按25kcal/kg/d給予卡文文1920ML.加力太100ML治療，以以保護修修復腸粘粘膜屏障障，減少少細菌移移位。經(jīng)經(jīng)26天積極治治療，病病人排氣氣排便，腹脹緩緩解，恢恢復腸內(nèi)內(nèi)營養(yǎng)后后無腹脹脹腹痛，無惡性性嘔吐。術后5周可進半半流食，無不適適癥狀。病例模式式版本【病理】：(乙狀結腸腸）部分分漿膜粗粗糙，粘粘膜皺襞襞部分消消失，呈呈暗紅色色。鏡下：粘粘膜灶狀狀壞死，粘膜下下層水腫腫，血管管擴張充充血及新新鮮出血血，漿膜膜纖維組組織增生生。病例模式式版本【討論】炎性腸梗梗阻的概概念最早早由黎介介壽于1995年首次提提出，系系在腹部部手術后后早期，由于手手術創(chuàng)傷傷或腹腔腔內(nèi)炎癥癥等原因因

7、導致腸腸壁水腫腫和滲出出而形成成的一種種機械性性與動力力性同時時存在的的粘連性性腸梗阻阻,其發(fā)病率率為0.69%14%。常見于于手術范范圍大，腸管暴暴露時間間長，腹腹腔污染染重的病病例。本本病例均均有上述述特征。腹部手手術對腸腸管損傷傷、腹腔腔內(nèi)積血血積液等等致炎物物質(zhì)殘留留，導致致腸壁水水腫和滲滲出并形形成粘連連使腸腔腔通暢受受限，影影響了術術后腸功功能的恢恢復。這這種腸梗梗阻既有有機械性性因素，又有腸腸動力障障礙性因因素，但但少有絞絞窄的情情況。術術后早期期炎性腸腸梗阻一一旦確診診，應積積極行保保守治療療。腹腔腔內(nèi)廣泛泛粘連，腸壁明明顯水腫腫，是術術后早期期炎性腸腸梗阻病病理變化化的特點點

8、，如手手術可能能形成新新的或更更嚴重的的粘連。正規(guī)保保守治療療，隨著著腸壁水水腫不斷斷減輕和和腹腔內(nèi)內(nèi)粘連逐逐步吸收收，腸梗梗阻的癥癥狀也會會隨之慢慢慢消失失。禁食食、持續(xù)續(xù)胃腸減減壓，經(jīng)經(jīng)靜脈行行全胃腸腸外營養(yǎng)養(yǎng)支持以以解決術術后高分分解代謝謝所致營營養(yǎng)不良良，糾正正低蛋白白血癥促促進傷口口愈合，并維持持水、電電解質(zhì)平平衡。短短期小劑劑量應用用激素促促進炎癥癥消退，減輕腸腸壁水腫腫并可適適時應用用利尿劑劑。應用用抗生素素預防性性抗感染染治療。營養(yǎng)支持持是本病病治療成成功的關關鍵，腸腸內(nèi)、腸腸外聯(lián)合合營養(yǎng)支支持療法法的使用用使患者者安全渡渡過了圍圍手術期期，即便便出現(xiàn)了了炎性腸腸梗阻長長達26天，經(jīng)過過禁食、胃腸減減壓、抑抑制消化化液分泌泌、糾正正酸堿、水電解解質(zhì)失衡衡等治療療，患者者未出現(xiàn)現(xiàn)營養(yǎng)狀狀態(tài)下降降。腸外營養(yǎng)養(yǎng)支持患患者的觀觀察：體體重是評評價營養(yǎng)養(yǎng)狀態(tài)的的重要指指標，每每周測體體重12次；注意