家庭情況調(diào)查表國家助學(xué)金申請表認(rèn)定表承諾書家庭貧困證明

1、高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表院（系）：專業(yè)年級：班級：學(xué)生本姓 名性 別出生年月民 族人身份證政治入學(xué)前 城 鎮(zhèn) 農(nóng)基本情號碼面貌戶口村況孤 殘是否單親是否烈士子女是否家庭通詳細(xì)通訊地址訊信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）姓名與學(xué)生工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入年齡健康狀況關(guān)系（元）家庭成員情況家庭人均年收入（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況。影響家庭經(jīng)濟(jì)家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。狀況有家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：。關(guān)信息家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。其他情況：。學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)辦人簽字：學(xué)生家簽生所在地鄉(xiāng)章本長或監(jiān)單位名稱：鎮(zhèn)或街道人護(hù)人（加蓋公章）民政部門年月日民政部詳

2、細(xì)通訊地址門信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）注：此表供學(xué)生申請家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定和申請國家助學(xué)貸款用?？蓮?fù)印。請如實(shí)填寫，到家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門核實(shí)蓋章后交到學(xué)校。高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)姓名性 別出生年月民 族生家庭人均本身份證號碼政治面貌元人年收入基本學(xué)院系專 業(yè)情況年級班在校聯(lián)系電話學(xué)生陳述申請認(rèn)定理由學(xué)生簽字：年月日注：可另附詳細(xì)情況說明。家庭經(jīng)濟(jì)一般困難 民推B. 家庭經(jīng)濟(jì)比較困陳主薦難 述評檔理議次由C. 家庭經(jīng)濟(jì)特殊困難 評議小組組長簽字：年月日經(jīng)評議小組推薦、本院（系）經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)，認(rèn)真審核后，同意工作組和評議小組意見。同意評議小組意見。

3、不同意工作組和評議小組意見。調(diào)整為：不同意評議小組意見。調(diào)校學(xué)生定院（系） 整為。資助管。決意見理中心定工作組組長簽字：負(fù)責(zé)人簽字：意見年月日年月日（加蓋部門公章）注：此表一式兩份，學(xué)院和學(xué)生資助管理中心各一份。普通本科高校、高等職業(yè)學(xué)校國家助學(xué)金申請表姓名性別出生年月本人民族政治入學(xué)時(shí)間面貌照片情況身份證號碼聯(lián)系電話大學(xué)學(xué)院系班家庭家庭戶口A、城鎮(zhèn)B、農(nóng)村家庭人口總數(shù)經(jīng)濟(jì)家庭月總收入人均月收入收入來源情況家庭住址郵政編碼家姓名年齡與本人關(guān)系工作或?qū)W習(xí)單位庭成員情況申請理由： (200 字)申請人簽名：年月日學(xué)校審核意見：（公章）年月日本人承諾本人申請理由和所提供材料真實(shí)。如有弄虛作假行為，愿意無條件退回所獲獎(jiǎng)（助）學(xué)金，并接受相應(yīng)處理。承諾人：年月日家庭貧困證明學(xué)校：貴校學(xué)生其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下；一、家庭人口人，家庭年收入約元二、主要收入來源：（填寫）三、目前家庭主要困難：收入來源單一勞動(dòng)力較少 醫(yī)療支出較大其他填寫詳細(xì)困難原因：（填寫）學(xué)生簽名：年月日確屬貧困家庭，特此證明。村委會（街道