原發(fā)性肝癌-標準化病人講課

1、原發(fā)性肝癌病歷摘要場景：肝膽外科病房病人資料：男性，54歲，農民主訴：右上腹部脹痛2個月，加重伴乏力1周。現(xiàn)病史：該患2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部脹痛不適，不放散，無乏力，無發(fā) 熱、惡心、嘔吐，無黃疸，不影響生活，自行間斷服用去痛片后有所緩解， 未予診治。1周前無明顯誘因上述癥狀加重，伴乏力，服用去痛片后疼痛 無緩解，2天前就診于當?shù)蒯t(yī)院，行腹部CT檢查示肝右葉占位，考慮原發(fā) 性肝癌可能性大。今為求進一步診治入我科，門診以“肝臟占位性病變” 收入院。病程中患者無反酸、曖氣，無嘔血、黑便，無黃疸，食欲減退， 睡眠尚可，二便正常，體重減輕約10Kg。既往史：. 10年曾有闌尾炎手術史，.無外傷史

2、；無輸血史；. 10年前手術時好似聽說自己有小三陽，不明白怎么回事，未注意，從未 行體檢；.無藥物及食物過敏史；個人史：.生于四平市范家屯，未到過疫區(qū)；.有吸煙史20余年，平均每天吸煙10支，.飲酒史20年，平均每天飲酒3兩。. 23歲與一健康女子結婚，生有一子一女，身體健康；.無工業(yè)毒物接觸史；家族史：父親于65歲時死于胃癌；母親肺病去世；體格檢查生命體征：T： 36.8 P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，面色略蒼白，精神較緊張，皮膚鞏膜輕度黃染，結膜 略蒼白，雙側鎖骨上淋巴結無腫大，心音有力，節(jié)律整，心率86次/分，雙肺呼 吸音清。腹平坦，

3、右下腹部可見一長約5cm手術瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，無 腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性， 全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)叩擊痛可疑陽性，腎區(qū)叩擊痛陰性，腸 鳴音約4次/分，未聞及氣過水聲，無振水音。雙下肢無浮腫。輔助檢查：（2天前當?shù)蒯t(yī)院）腹部如平掃：肝右葉占位性病變，考慮原發(fā) 性肝癌可能性大?；颊哧P心的問題1、我會不會得癌癥？2、會不會有生命危險？3、下一步怎么辦？4、我已經做過CT 了，為什么要復查腹部CT？不想做怎么辦？SP需扮演的角色任務（sp模擬要點）接診地點：肝膽外科病房患者描述：擬模擬的年齡范圍50-60歲，男性，農民，經濟條件

4、較差，文化水平 較低?；颊咝袨閼B(tài)度：比較緊張，焦慮病人合作，有不適感，可仰臥于檢查臺，手捂右上腹，叩診肝區(qū)可引起疼痛，SP培訓劇本醫(yī)生：您好！我是肝膽外科的王醫(yī)生！患者：大夫好！醫(yī)生:今天我要對您的病情進行了解以及體格檢查，以便于對您的病情做出診斷，希望您能配合！患者：恩！醫(yī)生：請問您叫什么名字？患者：劉*醫(yī)生：今年多大歲數(shù)了？患者：虛歲53醫(yī)生：您是做什么工作的？患者：沒啥工作，家里種地的，3坰地醫(yī)生：我想了解一下您的病情，請您告訴我，這次住院您主要是哪里不舒服？患者：胃疼，難受，挺長時間了，家里那邊醫(yī)院用藥也不見好。醫(yī)生：能不能指一下具體哪里疼？患者：我也說不明白，就這兒片（右上腹）都難受

5、，不得勁，悶得乎的難受。醫(yī)生：您疼痛有多長時間了？患者：多長時間？得有2、3個月了。醫(yī)生：你這肚子疼是斷斷續(xù)續(xù)的還是一直都疼？患者：一直都疼，尤其到晚上疼得都睡不著。醫(yī)生：最近有沒有加重??？患者：加重，開始輕，也沒在乎，最近1周疼的越來越厲害了。醫(yī)生：您能說一下您的腹痛有什么特點嗎？比如說：是象刀割一樣，絞痛，還 是脹痛？患者：沒有那么厲害，就是脹的忽的，絲絲拉拉的，就是難受，反正還能挺。醫(yī)生：具體是什么部位？偏左還是偏右？還是正中間？患者：是上邊偏右一些醫(yī)生：肚子疼的時候后背疼嗎？患者：有時候有有時候沒有，有時候還腰疼，尤其干活累了的時候。醫(yī)生：什么時候肚子疼最重？吃完飯？空肚子？還是活動后

6、？ 患者：好像一直那樣，也沒什么關系。醫(yī)生：有疼醒的時候嗎？患者：最近有。醫(yī)生：你這次有病除了肚子疼之外還有別的什么不舒服沒有，比如惡心嘔吐，發(fā) 燒，吃不進去東西，體重有變化嗎？患者：最近好像吃東西不那么香了，沒味兒，身上沒勁兒，最近瘦的厲害，都掉 了十多斤了。醫(yī)生：胃疼的時候有沒有反酸水，燒心，打飽嗝的時候？患者：有時候有點打飽嗝，別的沒有。醫(yī)生：有沒有惡心，嘔吐的時候？患者：基本沒有，就是不想吃醫(yī)生：小便黃不黃?。炕颊撸汉孟裼悬c，上火的時候就黃醫(yī)生：您的睡眠怎么樣？患者：還可以，一般醫(yī)生：你得病以后都上哪看病了？患者：這不前幾天在我們縣醫(yī)院看了嗎，拍了個片子，抽血化驗，完了大夫說挺 重的的

7、，讓我上長春軍大一院來看看，孩子領著就過來了，大夫我得的到底是啥 病啊，孩子也不說，是不是得啥不好的病啦。醫(yī)生：您的病還沒有確診，還需要進一步檢查，等檢查出結果了我們才能確定什 么病呢。那現(xiàn)在我想了解一下您過去的健康情況可以嗎？患者：過去身體挺好的，啥病沒有，頭2月還在地里干活呢。醫(yī)生：您曾經住過院或作過什么手術嗎？患者：哦，十年前我得過急性闌尾炎，在我們當?shù)刈鬟^闌尾手術醫(yī)生：您得過肝炎嗎，輸過血嗎？患者：10年前手術時好像聽大夫說有什么小三陽，不明白怎么回事，那是不是 肝炎哪，我也不知道，沒輸過血。醫(yī)生：您對什么東西過敏嗎？比如一些食物和藥物患者：沒有，也沒用過啥藥啊醫(yī)生：您最近吃過什么藥嗎

8、？患者：吃去痛片來著，開始好使，后來就不怎么好使了醫(yī)生：您出生在什么地方？到過哪些地方長久居住嗎？患者：就范家屯人，最遠到過長春。醫(yī)生：抽煙，喝酒嗎，酒量大不大？患者：抽煙，喝酒，多少年了，反正沒事兒就自個在家整點，也不多喝醫(yī)生：抽煙多少年了？患者：30多年了吧，年輕的時候就鼓搗會了醫(yī)生：每天抽幾根??？患者：2天一盒吧醫(yī)生：飲酒呢？患者：一天也就3兩酒，一頓一小杯，早上不喝。醫(yī)生：您結婚了嗎？患者：這話問的，孩子都多大了。醫(yī)生：呵呵，也是。老伴兒身體怎么樣啊？患者：老伴身體挺好的醫(yī)生：您有幾個孩子，孩子身體都挺好?。炕颊撸喝?，倆姑娘一個小子，都挺好醫(yī)生：您的父母身體怎么樣??？患者：爹媽都沒了，

9、老爹時胃癌，發(fā)現(xiàn)都挺晚的了；老媽肺子不好，一到冬天就 犯病，前年冬天也沒了醫(yī)生：您有兄弟姐妹嗎，身體還好嗎？患者：有，一個哥哥，一個姐姐，還都行醫(yī)生：好的，現(xiàn)在說說，您這次主要是右上腹部疼2個月，脹痛，疼痛還能忍，最近一周疼得重了，身上沒勁兒，吃東西沒味兒，體重也減了 10多斤，是嗎？ 患者：是的醫(yī)生：您想一想還有別的不舒服嗎？患者：好像沒有了醫(yī)生：那你現(xiàn)在有什么問題嗎？患者：大夫，我老擔心是不是得癌了，得癌我就不治了，我爹可是得胃癌沒的， 那病沒治，也就幾個月。我可不糟蹋那錢哪！醫(yī)生：不要緊，您不要緊張，哪那么容易就得癌啊，吃的少了能不瘦嘛，到了這 了就別擔心，相信我們醫(yī)生，吃好睡好，自身體

10、質跟上來了，這樣才能把病治好 呢。我們還需要進行體格檢查，以及一些化驗和檢查來確定診斷！等一會還要復 查一下腹部CT?；颊撸捍蠓蛭叶甲鲞^前了，怎么還要給我做啊，我家窮啊，做過的就別再給我 做了，您能省得盡量給我省省吧。醫(yī)生：你放心，不必要的檢查我們絕對不會給你做的。但是腹部CT對于我們的 診斷和評估你的病情很重要，你們當?shù)刈龅钠雍懿磺逦?，再說還需要做增強得 CT，看看病變的血運特點，否則根本沒辦法去判斷這到底是什么病，所以這個是 必須得查的?；颊撸耗呛冒?，謝謝您了，大夫！醫(yī)生：那我們下面進行體格檢查，先躺到床上吧，放松點，把腿蜷起來。 患者：好的！重點問診查體評分項目及標準細則（滿分100分

11、）總分:（一）問診內容評分（開始）.檢查者作自我介紹.檢查者介紹自己的職責.檢查者詢問病人姓名等一般情況（主體）主訴：.右上腹部脹痛2個月，加重伴乏力1周現(xiàn)病史：.發(fā)病時間：右上腹部脹痛2個月，加重伴乏力1周.腹痛特點及性質：持續(xù)性脹痛. 部位：上腹部偏右. 放散感：無. 加重及減輕因素：無.近一周加重原因：無.伴隨癥狀：食欲減退2個月，乏力1周.伴隨癥狀：（無）無反酸、曖氣，無嘔血、黑便，有無黃疸；（問 出2項以上給分）.診治經過：2天前在當?shù)匦懈共緾T檢查示肝右葉占位，考慮原 發(fā)性肝癌可能性大。經?？诜ネ雌弁纯删徑?，近1周不緩解; 未給予系統(tǒng)治療；. 一般情況：食欲減退，體重減輕10

12、余斤，二便正常，睡眠尚可既往史：.曾有闌尾炎切除史；不清楚肝炎病史；個人史：.吸煙史：20余年，每日10支.飲酒史：20年，每日3兩家族史：.其父親于65歲時死于胃癌；母親身體健康（結束）.總結+過渡語滿分：20分 得分：（二）問診技巧評分得分技巧內容（每項1分）收集資 料 的技巧1.（組織安排合理）按照評分內容順序系統(tǒng)提 問（如：開始一主體一結束）2.（問題類型）從一般到特殊的提問3.（問題類型）無誘導，連續(xù)，責難提問4.引證核實信息-追問：（如診治經過，過敏 史，吸煙、飲酒史等）5.有小結（主體之中）6.有過渡語（主體之中）7.有結束語交流技巧8.注意聆聽，不輕易打斷病人講話（進度）9.不

13、出現(xiàn)難堪的停頓（進度）10.給予患者贊揚性肯定或鼓勵11.不用醫(yī)學術語，如果應用，應該立即向病人解釋12.友好的眼神，大方的體語醫(yī)患關 系溝通 技巧13.衣冠整潔，舉止端莊14.謙虛禮貌，尊重病人15.有同情心，使病人感到溫暖滿分：15分 得分:（三）體格檢查內容評分標準1、洗手（當患者面洗手）2、檢查雙側鞏膜有無黃染3、檢查雙側瞼結膜有無蒼白4、檢查雙側鎖骨上淋巴結有無腫大5、聽診前肺野一一至少雙側2個部位6、聽診心前區(qū)一一心音，心率7、視診腹部一一手術瘢痕8、聽診腹部9、叩診腹部一一移動性濁音10、觸診前雙下肢屈曲11、觸診全腹12、觸診上腹有無壓痛一一輕度壓痛（陽性體征）13、觸診肝臟及

14、脾臟14、莫菲氏征一一陰性15、討論初步診斷和下一步診治計劃滿分：15分 得分:（四）體格檢查技巧評分標準查體技巧細貝U得 分5分3分1分0分1.系統(tǒng)性按查體條目順序檢查（頭一頸一肺一心一腹部一四肢）無遺漏 順序無顛 倒遺漏1 2項或順 序有顛 倒遺漏3項以 上，順序完全 顛倒2.有序性局部順序正確（腹部：視一聽一叩/觸）順序正確顛倒一 項完全錯誤3.突出重占 八、腹部為重點有重點不突 出4.手（1）檢查鞏膜應讓患者向下看做了未做法 正 確 規(guī) 范 性（2 ）檢查瞼結膜應讓患者向上看做了未做（3）聽診規(guī)范性（聽 診器位置，時間，壓力）好較好差未做（4）叩診規(guī)范性好較好差未做（5）觸診規(guī)范性好較

15、好（淺觸 診和深 觸診分 不清）差未做（6）移動性濁音做了，很好做了，只 翻一次 身做了，未翻身未做（7）觸診前讓患者雙下肢屈曲做了，很 好做了，時 間不對未做（8）觸診臟器時，讓 患者配合腹式呼吸做了，很 好做了，一 般做了，差未做（9）墨菲氏征手法（左 手，深吸氣，疼不疼？）很正確差一項差兩項（用右手）未做5.查體熟 練性好一般6.查體中的醫(yī)患溝通（1）暖手（聽診器）（2）為患者蓋被，整 理衣服（3）腹部查體時關注 患者反應有無滿分：50分得分：重點問診查體考核您是一位肝膽外科的醫(yī)生，在病房值班，門診收治一位患者，需要您來診治。病例簡介病人，男（女）性，54歲生命體征：T： 36.8P:8

16、6次/分R:18次/分Bp:120/80mmHg輔助檢查：（2天前當?shù)蒯t(yī)院）腹部酊：肝右葉占位性病變，考慮原發(fā)性肝癌 可能性大。檢查者任務（15分鐘內完成1-3條）.進行重點問診；.進行重點查體（不要重復檢查生命體征）.與病人討論初步診斷和進一步診療計劃；.離開檢查室后完成相應的答卷；需要評估的能力：.基本問診技巧、對病人進行重點問診（包括主要和相關病史）的技能；.基本體格檢查技能，針對某一具體病人進行重點體格檢查的技能；.針對某一具體病人討論初步診斷和進一步診療計劃，反映學生的交流溝通技 能；.離開檢查室后，完成有關此病例的相應答卷，反映考生在此方面的專業(yè)知識。問診、查體打分表、問診內容打分

17、表序號問診項目分值得分1檢查者作自我介紹；0.52檢查者介紹自己職務及職責；0.53檢查者詢問或使用病人姓名；0.54主訴：持續(xù)性右上腹痛（0.5分），乏力（0.5分）0.55發(fā)病時間：持續(xù)性右上腹痛2個月（0.5分），加重伴乏力1周（0.5分）16腹痛性質：右上腹部脹痛，可以忍受17部位：上腹部偏右18放散感：無19加重及減輕因素：無110藥物治療效果：服用去痛片可緩解（0.5分），1周前加重后服用去痛片不緩解（0.5分）111周加重原因：無112伴隨癥狀（有）：無反酸，燒心，曖氣（1分），一周來乏力（1分）213伴隨癥狀（無）：無嘔吐及嘔血，黑便，無頭暈及心慌，無發(fā)熱，無黃疸（問出一項給0

18、.5分，問出2項以上給1分）有食欲不振（1分）214診治經過：2天前就診于當?shù)蒯t(yī)院，行腹部CT檢查示肝右葉占位，考慮原發(fā)性肝癌可能性大。115一般情況：消瘦（1分），尿正常，睡眠尚可（1分）216曾有闌尾炎切除史（0.5分）；無肝炎病史（0.5分）；117吸煙史：20年，每日10支118飲酒史：20年，每日3兩119家族史：其父親于65歲時死于胃癌；0.520總結十過渡語0.5總分20二、問診技巧打分表序號重點問診技巧項目分值得分收集 資料 的技 巧1.（組織安排合理）按照評分內容順序系統(tǒng)提問（如：開始主體一結束）12.（問題類型）從一般到特殊的提問13.（問題類型）無誘導，連續(xù)，責難提問14

19、.引證核實信息-追問：（如診治經過，過敏史，吸煙、飲酒 史等）15.有小結（主體之中）16.有過渡語（主體之中）17.有結束語1交流技巧8.注意聆聽，不輕易打斷病人講話（進度）19.不出現(xiàn)難堪的停頓（進度）110.給予患者贊揚性肯定或鼓勵111.不用醫(yī)學術語，如果應用，應該立即向病人解釋1醫(yī)患 關系 溝通 技巧12.友好的眼神，大方的體語113.衣冠整潔，舉止端莊114.謙虛禮貌，尊重病人115.有同情心，使病人感到溫暖1總分15三、查體內容打分表序號體格檢查評分項目分值得分1檢查者洗手；0.52檢查雙側鞏膜有無黃染；0.53檢查雙側瞼結膜有無蒼白0.54檢查雙側鎖骨上淋巴結有無腫大0.55聽診前肺野一一至少雙側2個部位16聽診心