心室同步化治療和起搏器護(hù)理培訓(xùn)課件

1、心室同步化治療和起搏器護(hù)理背景CRT概述CRT治療機(jī)制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理2心室同步化治療和起搏器護(hù)理心衰定義任何原因的初始心肌損傷:心肌梗死心肌病血流動(dòng)力學(xué) 負(fù)荷過(guò)重炎癥等心室充盈和射血能力受損心室泵血功能低下3心室同步化治療和起搏器護(hù)理心衰會(huì)有什么感覺(jué)? 限制患者日常生活能力4心室同步化治療和起搏器護(hù)理NYHA 心功能分級(jí)年存活率 (%)每年住院次數(shù)1007550250IIIIIIIV110存活率住院率.1心功能越差，住院次數(shù)越多存活率越低5心室同步化治療和起搏器護(hù)理55萬(wàn)500萬(wàn)每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)美國(guó)200萬(wàn)2250萬(wàn)全球心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)6心室同步化治療和起搏器護(hù)理

2、中國(guó)成人患病率為: 0.9%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為： 585萬(wàn) 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北方：1.4%;南方：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%中國(guó)心衰流行病學(xué)狀況中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-67心室同步化治療和起搏器護(hù)理減少癥狀 減少住院治療提高生活質(zhì)量減慢疾病進(jìn)程 降低死亡率，提高生存率 慢性心衰的治療目標(biāo)8心室同步化治療和起搏器護(hù)理心衰治療-面臨挑戰(zhàn)藥物生活方式基因干細(xì)胞器械治療心衰治療利尿劑ACEI-受體阻滯劑洋地黃制劑其他心室輔助設(shè)備心臟移植CRT限鈉限水營(yíng)養(yǎng)和飲食休息和適度運(yùn)動(dòng)9心室同步化治療和起搏器護(hù)理利尿劑/ACEI 好比減輕貨車上的貨物

3、10心室同步化治療和起搏器護(hù)理受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小11心室同步化治療和起搏器護(hù)理地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑12心室同步化治療和起搏器護(hù)理CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持改善血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力改善生活質(zhì)量、降低住院率降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)極大方便優(yōu)化藥物治療 顯著降低心臟移植降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率降低所有原因的死亡率心臟再同步治療日益受到重視13心室同步化治療和起搏器護(hù)理背景CRT概述CRT治療機(jī)制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理14心室同步化治療和起搏器護(hù)理CRT心臟再同步治療 (Cardiac Resynchronization Therapy)又稱

4、為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭什么是CRT治療？15心室同步化治療和起搏器護(hù)理雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極16心室同步化治療和起搏器護(hù)理雙心室起搏電極放置位置17心室同步化治療和起搏器護(hù)理以房室同步，雙心室起搏為目的的治療方案使心室間、心室內(nèi)和房室獲得同步是最佳藥物治療的補(bǔ)充 什么是CRT治療？結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝與經(jīng)驗(yàn)的一體。CRT患者多無(wú)傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室18心室同步化治療和起搏器護(hù)理背景CRT概述CRT治療機(jī)制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理19心室同步化治療和起搏器護(hù)理心衰患者

5、心臟失同步: CRT心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LV房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào): RV:LV電學(xué)上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào) LVS:LVL機(jī)械運(yùn)動(dòng)再協(xié)調(diào)正常心臟左右心室同時(shí)起搏然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏導(dǎo)致心臟工作效率下降20心室同步化治療和起搏器護(hù)理1.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內(nèi)同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長(zhǎng)壽命再同步治療帶來(lái)益處的可能機(jī)制21心室同步化治療和起搏器護(hù)理心臟再同步治療增加了心臟的工作效率22心室同步化治療和起搏器護(hù)理背景CRT概述CRT治療機(jī)制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理23心室同步化治療和起搏器護(hù)理2002200

6、520082011ACC/AHA/NASPE心臟起搏治療指南2012ESC急性和慢性心力衰竭診斷與治療指南中重度心衰輕度心衰房顫具有傳統(tǒng)起搏 器適應(yīng)證人群CRT治療發(fā)展歷程ACC/AHA心力衰竭治療指南ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)24心室同步化治療和起搏器護(hù)理隨著CARE HF 的公布，歐美先后將心衰指南進(jìn)行修訂，2005年將其列為I類適應(yīng)證2006年我國(guó)起搏與電生理協(xié)會(huì)起草并公布了CRT治療指南中國(guó)心臟再同步治療慢性心衰的建議（2009年修訂版）最新的2012歐洲心衰指南關(guān)于CRT治療部分適應(yīng)癥：CRT治療指南解讀25心室同步化治療和起搏器護(hù)理2012心衰指

7、南CRT建議建議類別證據(jù)水平LBBB QRS波形竇律，QRS 120ms, LBBB QRS 波形，EF 150ms, 不考慮QRS 波形，EF 130ms, LBBB QRS 波形，EF 150ms, 不考慮QRS 波形，EF 30%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT 偏向于CRT-D 減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)IIaA新：EF 120ms，EF 35%，預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，對(duì)于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D 減少心衰惡化因?yàn)樽陨硇氖衣事枰鸩渴医Y(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴休息時(shí)心室率 60 bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí) 90 bpmIIbIIbIIbCCC有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無(wú)其

8、他CRT指證患者預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年：NYHA III- IV級(jí)， EF 35%，不論QRS波的寬度，應(yīng)該考慮CRT 減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)NYHA II級(jí)， EF 35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT 減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)IIaIIbCC注：有關(guān)AF和起搏依賴患者CRT的臨床依據(jù)不夠充分NYHA II級(jí)-IV級(jí)，藥物優(yōu)化治療的永久AF或有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者28心室同步化治療和起搏器護(hù)理背景CRT概述CRT治療機(jī)制最新CRT治療指南起搏器護(hù)理29心室同步化治療和起搏器護(hù)理 圍手術(shù)期護(hù)理 并發(fā)癥及護(hù)理 健康教育30心室同步化治療和起搏器護(hù)理圍手術(shù)護(hù)理一般護(hù)理排便管理嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 生命體征

9、術(shù)畢一般護(hù)理心衰護(hù)理心理護(hù)理傷口護(hù)理體位護(hù)理生命體征監(jiān) 測(cè)生活護(hù)理出院前準(zhǔn)備術(shù)前術(shù)中術(shù)后31心室同步化治療和起搏器護(hù)理術(shù)前護(hù)理心衰護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理了解患者病完善相關(guān)檢查如： 電解質(zhì)，地高辛 濃度、UCG等術(shù)前一周停用抗血 小板聚集藥物備皮清潔局部皮膚練習(xí)床上排便排尿充分休息，減少探視，避免交叉感染 準(zhǔn)確記錄出入量 遵醫(yī)囑予藥物治療 觀察患者生命體征及神志變化、有無(wú)惡性心律失常，關(guān)注夜間睡眠情況給予高蛋白、高纖維、低脂肪，保持大便通暢認(rèn)真聽取主訴介紹手術(shù)及疾病相 關(guān)知識(shí)，以促進(jìn)患 者及家屬對(duì)CRT的 認(rèn)識(shí)程度。32心室同步化治療和起搏器護(hù)理術(shù)中護(hù)理一般護(hù)理排便管理生命體征術(shù)畢協(xié)助高枕平臥建立

10、靜脈通道心電監(jiān)護(hù)吸氧備好搶救儀器及藥品手術(shù)開始前留存心臟及肺部X線影像手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)利尿劑使用做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心臟負(fù)擔(dān)和影響手術(shù)操作手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中用造影劑導(dǎo)管在心腔內(nèi) 操作等因素密切觀察患者心率、心律，呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度及面色、出汗等情況保存術(shù)中心電圖、起搏器電極植入位置等影像資料與術(shù)前對(duì)比心影、肺部情況包扎傷口，壓迫止血33心室同步化治療和起搏器護(hù)理術(shù)后即以0.5-1Kg沙袋壓迫切口下方囊袋處6h嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血，皮下有無(wú)瘀斑、波動(dòng)感、腫脹，局部皮膚的顏色、溫度，有無(wú)疼痛傷口保持清潔干燥，每24h換藥一次遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，預(yù)防感染避免在術(shù)側(cè)肢體測(cè)量血壓。術(shù)后護(hù)理

11、傷口護(hù)理34心室同步化治療和起搏器護(hù)理心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后密切觀察心率、心律、心電圖波監(jiān)測(cè)起搏器的感知、起搏功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)電極脫落嚴(yán)密觀察血壓變化，血壓過(guò)低或脈壓過(guò)小，注意有無(wú)心包填塞；血壓過(guò)高，易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口愈合觀察呼吸頻率形態(tài), 注意有無(wú)心功能不全的發(fā)生術(shù)后行全導(dǎo)心電圖，密切觀察QRS波形和時(shí)限觀察患者心功能改善情況，了解左室射血分?jǐn)?shù)數(shù)值術(shù)后護(hù)理生命體征觀察36心室同步化治療和起搏器護(hù)理術(shù)后即可進(jìn)食，予高蛋白、高維生素、粗纖維的清淡易消化食物，以促進(jìn)傷口愈合小量多次飲水1000ml，以利于造影劑迅速排除體指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便，觀察患者排便情況保持大便通暢，避免用力大便及咳嗽、打噴

12、嚏，以防發(fā)生電極脫出保持病室安靜舒適，保持床單元、皮膚清潔，注意保暖術(shù)后護(hù)理生活護(hù)理37心室同步化治療和起搏器護(hù)理填寫起搏器登記表患者一般資料：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)絡(luò)方式等患者臨床資料：基礎(chǔ)疾病CRT資料：起搏器及導(dǎo)線廠家、型號(hào)、序號(hào)， CRT植入時(shí)間、植入醫(yī)院、手術(shù)者等閾值測(cè)試患者教育術(shù)后護(hù)理出院前準(zhǔn)備38心室同步化治療和起搏器護(hù)理 圍手術(shù)期護(hù)理 并發(fā)癥及護(hù)理 健康教育39心室同步化治療和起搏器護(hù)理術(shù)中并發(fā)癥左室起搏導(dǎo)線植入失敗CS夾層、穿孔、心包積血心包填塞膈肌刺激左室起博電極導(dǎo)線脫位左室起搏閾值升高急性左心衰竭空氣栓塞并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥膈肌刺激左室導(dǎo)線脫位閾值升高心衰惡化（無(wú)應(yīng)答3

13、0%）感染肺栓塞電風(fēng)暴CRT并發(fā)癥是患者病情惡化/療效不佳的重要原因40心室同步化治療和起搏器護(hù)理發(fā)生率：1.7%-13.6%原因：起搏器導(dǎo)線植入位置不當(dāng)、固定不牢、肌小梁平滑 手術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)、導(dǎo)線柔韌性差等心電圖表現(xiàn)：信號(hào)間斷出現(xiàn)，無(wú)脈沖信號(hào)及心室激動(dòng)波，僅有低于起搏頻率的自主心律或有脈沖信號(hào)但無(wú)有效起搏波；左室電極脫位時(shí)心室起搏圖形呈完全性左束支阻滯圖形，說(shuō)明左室未與右室同步起搏處理：X線和起搏器檢查并發(fā)癥電極脫落41心室同步化治療和起搏器護(hù)理嚴(yán)密觀察：傷口有無(wú)滲血，皮下有無(wú)瘀斑、腫脹，局部皮膚顏色、溫度，詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理預(yù)防：術(shù)前：停用抗血小板藥一周；INR控制在1

14、.5左右 圍術(shù)期用低分子肝素類藥物的，術(shù)前6小時(shí)停用術(shù)中：術(shù)中避免反復(fù)穿刺造成出血和局部血腫 有效止血，必要時(shí)結(jié)扎血管；操作輕柔術(shù)后：局部加壓包扎，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥傷口出血及囊袋積血42心室同步化治療和起搏器護(hù)理發(fā)生率：1.6%-3%原因：心房起搏；左心室起搏-左室電極位置如果與膈神經(jīng)或膈肌靠近，加之起搏電壓偏高，可能引發(fā)膈肌跳動(dòng)臨床表現(xiàn)：隨起搏出現(xiàn)的呃逆或腹肌抽動(dòng)，有季肋部的跳 動(dòng)，呃逆處理：X線和起搏器程控調(diào)整導(dǎo)線位置或者降低輸出電 壓、優(yōu)化起搏程序并發(fā)癥膈肌刺激43心室同步化治療和起搏器護(hù)理嚴(yán)密觀察：心率、心律。以室性心律失常較為常見(jiàn)預(yù)防及預(yù)防技巧：術(shù)前小量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，消除患者緊張情緒術(shù)

15、前評(píng)估心功能，糾正水電解質(zhì)術(shù)中操作輕柔，減少對(duì)心室肌的激惹配備搶救藥品及器械，及時(shí)處理并發(fā)癥心律失常44心室同步化治療和起搏器護(hù)理 圍手術(shù)期護(hù)理 并發(fā)癥及護(hù)理 健康教育45心室同步化治療和起搏器護(hù)理1、年限一般是4至7年 2、隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號(hào)、有關(guān)參數(shù)、 安裝日期、品牌等）3、定期隨訪，術(shù)后一月、三月、六月、一年均要來(lái)復(fù)查，此后半年復(fù)查一次4、隨訪內(nèi)容：心功能分級(jí)、ECG、UCG、胸片、起搏器參數(shù)優(yōu)化等健康宣教起搏器相關(guān)知識(shí)46心室同步化治療和起搏器護(hù)理1、穿全棉的襯衣，一個(gè)月內(nèi)盡量不穿套頭衫2、出院后術(shù)側(cè)肢體避免過(guò)度外展上舉術(shù)后6周避免抬舉大于2.5kg 的重物3、拆線7天后可以洗澡，保持局部清潔洗澡時(shí)不可用力揉擦起搏器植